胡 玲 苏 平 栾新爱:谨守病机 毋失其宜——苏礼治疗肝病经验之一

　　中医所谓的肝病大致包括黄疸(又分阳黄、阴黄、急黄)、胁痛、臌胀、积聚等病。现代医学诊断的急慢性肝炎、重症肝炎、肝硬变、肝癌、肝脓肿等，均可归类于中医肝病的范畴。中医对肝脏的生理病理很早就有了比较系统的认识和相当完备的理论，陕西省中医药研究院享受国务院政府特殊津贴的专家、中医内科主任医师苏礼老师在充分继承前人有关学术理论的基础上，躬身实践，大胆创新，在肝病的治疗方面积累了丰富的经验，取得了良好的临床效果。现将苏礼老师治疗肝病的学术经验分谨守病机毋失其宜、综合治理肝脾胆肾、分型辨证法从证立、继承发扬创立新方等四部分整理简介如下。 　　苏礼老师认为，肝病虽然种类繁多，病情复杂，但引起肝病的基本病因，不外饮食劳倦、情志失调、湿热疫毒、瘀血内阻几个方面。 　　肝病的发生与饮食的合理与否密切相关。人体的正常生命活动需要饮食的营养，但若饮食不洁，疫毒经消化道进入体内，则往往会引发病毒性肝炎、肝包虫病、细菌性肝脓肿等肝病。饮食失宜如饮酒无度、嗜食肥甘等，每易导致酒精肝、脂肪肝等肝病的发生。不适当的服用某些药物，亦有可能引起药物性肝病，不仅是西药，已知中药中的黄药子、苦楝皮、贯众、木通、山慈菇等，均有不同程度的损肝作用。 　　过激、过频或持续不解的情志失调，是导致肝病的重要因素。肝性喜条达而主疏泄，若因情志失调而致肝失疏泄，则易形成肝气郁结乃至肝胃不和、肝脾不和等病理变化。 　　湿热和疫毒都是肝病最常见的致病因素。肝病中最常见到的症状黄疸，就是由于湿热内蕴，熏蒸肝胆，以致胆汁外溢，浸渍肌肤，下流膀胱而成。肝病常见的腹胀、纳呆、腹泻等消化道症状，也都与湿热之邪密切相关。疫毒是指具有较强的传染性、流行性和特异性的致病因素，引起各种病毒性肝炎的病毒，均当属于疫毒的范畴。 　　瘀血既是一种病理现象，又是一种继发性的致病因素。慢性肝病、肝癌等病中常见的肝区刺痛、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等症状，无不与瘀血内阻有关。 　　中医主要是从邪正盛衰、阴阳失调、升降失常，以及气血津液失常、脏腑功能失调等方面认识疾病发生、发展和变化的机理的。苏礼老师指出，肝病的病机虽然不超出上述基本病机之外，但也有其具体的特点。概括言之，以下几点最为紧要： 　　1．肝失疏泄：肝的疏泄功能，主要是指肝对气血运行、情志活动、胆汁泌泄以及脾胃运化功能的调节和促进。肝失疏泄则肝气郁结，肝气郁结则情志失常，气血运行不畅，胆汁泌泄以及脾胃运化功能失调，胁痛、纳呆、嗳气、腹胀、乏力、倦怠，以及烦躁易怒、黄疸等症由是而生。 　　2．疫毒内蕴：中医所谓“一人得之谓之病，一方得之谓之疫”。疫毒是导致肝病特别是各种病毒性肝炎的主要因素，传染性是疫毒致病最显著的特点。疫毒致病还有潜伏期长、发病急骤、传变迅捷、易致坏证等特点，急性重症肝炎所见的黄疸急剧加深、高热、烦躁、出血、神昏谵语等症，就是疫毒暴发的结果。 　　3．肝血瘀阻：肝血瘀阻是指瘀血阻滞了肝的脉络。肝的脉络阻滞，气机亦随之不畅，故临床每见血瘀气滞之证。肝血瘀阻，血不循经，也是形成门静脉高压甚至发生上消化道出血的主要病机。 　　4．水湿内停：水湿内停多见于各种肝病肝功能失代偿期之腹水症。水湿内阻，肝失条达，故见腹胀坚满，按之如鼓；水湿阻滞，中焦痞塞，每见纳呆呕恶，溺清便溏。实验室检查多有白蛋白减少，球蛋白增多，白/球蛋白明显倒置的情况。 　　5.虚实夹杂：虚实是中医病机学的特有概念，虚为正气虚，实乃邪气实。肝病早期多以邪实为主，兼有虚象；中晚期则因邪气伤久，正气渐耗，而成实中夹虚之证。肝病临床常见的脾肾阳虚、肝肾阴虚等证，均为虚实夹杂之证，不能纯以虚证论治。 　　苏礼主任医师在详辨病因病机的基础上治疗肝病，每收良好的效果，兹举肝硬化并胸腹水验案一例如下。 　　宋某，男，67岁，西安市人。因腹胀、乏力、气短半年，加重一月，于2005年5月12日来诊。曾于2005年5月8日在某医院住院治疗，诊为肝硬化（原因不明）并胸腹水、慢性支气管炎、肺气肿。用利尿剂、肝泰乐、益肝灵、维生素C、维生素B等，效果不著。纳便尚可，神情憔悴，否认酒精中毒及药物中毒史。查乙肝系列、丙肝抗体均阴性；肝功：ALT43u/l，AST74u/l，ALT/AST1.7，ALP211u/l，TP61.6g/l，ALB31.8g/l，GLB29.8g/l，A/G1.1，TBIL80.4umol/L，DBIL39.3umol/L，IBIL41.1umol/L。B超：肝右叶上下径12.6cm，前后径9.7cm，左叶上下径5.2cm，前后径4.3cm，形态规整，肝光点增多增粗，分布均匀，门静脉宽1.3cm；脾脏厚3.8cm，长7.8cm，回声均匀；右侧卧位暗区4.2cm。脉沉细弦，舌暗红有瘀斑，舌苔白腻。腹稍膨隆，腹水征（＋）。诊断：臌胀。证属肝血瘀阻，水湿内蕴。治则：疏肝和胃，化瘀利湿。方用柴苓汤加味： 　　柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参12g，炙甘草6g，白术12g，茯苓18g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝5g，葶苈子10g，车前子30g，丹参15g，茵陈30g，大枣4枚。七剂。每日一剂，水煎600ml，三次分服。 　　二诊（2005年5月19日）：服上方7剂，自觉精神转好，小便增多，腹胀减轻，为近三日大便溏，一日2～3次，肛门有灼热感，食欲欠佳。脉沉细弦，舌暗红，苔中黄厚。继用5月19日方，加砂仁10g，黄连6g，白花蛇舌草30g。七剂。 　　三诊（2005年5月26日）：腹胀续有减轻，腹泻已止，大便基本正常，食纳少增，略有口干。除服汤药外，尚自服护肝片、肌苷、VC、VB1等。脉沉细数，舌暗红，苔黄稍干。治则：滋补肝肾，清利水湿。方用滋水清肝饮加减： 　　柴胡10g，赤白芍各10g，生地12g，山药12g，山萸肉12g，丹皮10g，茯苓18g，泽泻15g，山栀10g，葶苈子10g，车前子15g，丹参15g，茵陈15g，大枣4枚。七剂。 　　四诊（2005年6月2日）小便量多，腹胀大减，大便稍频而溏，一日4次，协白黏液。B超：肝右叶上下径12.5cm，前后径9.1cm，左叶上下径5.0cm，前后径4.0cm，形态规整，肝光点增多增粗，分布均匀，门静脉宽1.2cm；脾脏厚3.8cm，长8.4cm，回声均匀，脾肋下1.8cm；右侧卧位未见腹水。脉沉细弦，舌暗红苔中黄厚，脉弦略数。治则：疏肝健脾，益气化瘀。方用柴芍六君子汤加味： 　　柴胡10g，赤白芍各10g，陈皮10g，半夏10g，党参12g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，黄芪30g，砂仁10g，丹参15g，泽兰12g。七剂。 　　五至十八诊（2005年6月9日至9月22日）：病情基本控制，先后交替使用疏肝和胃、健脾益气、化瘀利湿诸法，以柴苓汤、柴芍六君子汤为主方，出入加减，共服96剂。其间因感冒支气管炎复发，临时用麻杏二陈三子汤、导痰汤合三子养亲汤加减而愈。 　　十九诊：（2005年9月29日）腹胀若失，纳便如常，精神颇佳，可散步锻炼，并作一般家务劳动。复查肝功：ALT49u/l，AST45u/l，ALT/AST0.9，ALP206u/l，TP74.0g/l，ALB43.7g/l，GLB30.3g/l，A/G1.4，TBIL12.5umol/L，DBIL4.3umol/L，IBIL8.2umol/L。B超：肝右叶上下径11.6cm，前后径7.4cm，左叶上下径5.5cm，前后径4.8cm，形态规整，肝光点增多，分布均匀，门静脉宽1.3cm；脾脏厚3.7cm，长8.2cm，回声均匀，脾肋下1.8cm。脉沉弦，舌红，苔薄白。继予大黄蛰虫丸、肝得宁等调理。 　　2005年10月13日随访：诸症平妥，病情稳定。 　　引起肝硬化的原因较多，在我国，以乙型和丙型病毒性肝炎引起的肝硬化最为多见。本案原因不明，临床称之为隐源性肝硬化。苏礼老师紧紧抓住肝血瘀阻，水湿内蕴的病机，先后采用疏肝和胃，健脾益气，化瘀利湿诸法，历十九诊而基本痊愈。《内经》“谨守病机，毋失其宜”的精神，在此得到了充分的体现。

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