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  • 哈孝贤:漫谈中医的病机学说

  • 来源: 作者: 时间:2007-02-01 23:55:14
  • 核心提示:“病机”这个词源自《内经》,前人将其解释为“病之机要”、“病之机栝”。机,是古代弩箭上的发射器;栝,是箭末扣弦之处。机栝,比喻事物的关键。故病机二字有疾病之关键的含义。从医学角度来说,病机就是指疾病发生、发展、变
    “病机”这个词源自《内经》,前人将其解释为“病之机要”、“病之机栝”。机,是古代弩箭上的发射器;栝,是箭末扣弦之处。机栝,比喻事物的关键。故病机二字有疾病之关键的含义。从医学角度来说,病机就是指疾病发生、发展、变化的机理。换言之,病机,就是研究疾病发生的原因,辨别疾病的部位,分析疾病的变化,归纳疾病类型的机理。因此,它属于辨证的主要内容。临床中,只有掌握病机,才能确定证候的性质,治疗也才能有的放矢。所以《内经》说:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之。” 《内经》从临床的各种复杂症状中加以归类,提出了“病机十九条”,奠定了脏腑病机和六气病机的基础,开创了中医病机学说之先河。此后历代医家,特别是临床家,对病机学说都有所丰富和发展。尤其是近几十年来,病机理论方面不断涌现出新的观点,如病机层次说、痰瘀同源说、体质病机说等等。同时,有些医学专家还利用现代科技方法和手段,对中医的病机理论如阴虚、阳虚、脾虚、’肾虚、瘀血等等的本质进行研究,并取得了成果。 上面谈到,病机是指疾病的发生、发展、变化的机理。故病机学说的内容包括了发病机理、病变机理和疾病的传变机理。关于疾病发生的机理,在发病学说中已经涉及,故本文主要介绍病变机理(或称基本病机)和疾病的传变机理。病变机理是指疾病发生以后的病理变化,而疾病的传变机理是指疾病从发生、发展到结局这个过程的机理。前者的研究重点是疾病不同阶段的病理变化,而后者的研究重点则是这不同阶段病理变化的联系规律,两者是不能分开的。 基本病机 当人体正气不足,邪气侵犯而发生疾病以后,就会反应出各种复杂的病理变化,其中最基本的病理变化称为基本病机,也就是病理变化的一般规律。基本病机主要包括正邪盛衰、阴阳失调、精气血津液的功能失常等等。另有内生“六气”,虽然不属于病机的内容,但因是在上述病理变化的基础上所产生的常见病理状态,有着重要的临床意义,故亦在本节中一并予以介绍。 一、邪正盛衰 在疾病的过程中,正邪之间相互斗争所发生的盛衰变化,称为邪正盛衰。在邪正斗争的过程中,一方面是邪气对正气的损害和削弱;另一方面则是正气对邪气的抗御、驱逐和对机体的修复作用。双方斗争的结果,不仅关系疾病的发生,而且影响着疾病的发展和转归。所以,从一定意义上说,疾病的过程也就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。正邪斗争在证候上的反应,则主要表现为虚实的变化。 (一)邪正盛衰与虚实变化 在疾病的过程中,邪正双方的力量是互为消长的。一般来说,正气增长则邪气消退,而邪气增长则正气就会削弱。随着邪正的消长、盛衰的变化,就形成了虚实两种不同的病机和证候,即《内经》所说的“邪气盛则实,精气夺则虚”。 实,是指邪气亢盛,致病力强,而正气抗病之力未衰,正邪交争激烈,反应明显,从而在临床表现出一系列强烈、有余的症状,称为实证。常见于外感六淫和疫疠之气致病的初、中期,或痰、食、血、水等滞留于体内所引起的疾病。如外感病实证常见的高热、烦躁、声高气粗、二便不通、腹痛拒按,脉实有力、舌苔厚腻等;内伤病实证所表现的痰涎壅盛、食积不化、瘀血内阻,水湿泛溢等病症,都属于实证。 虚,主要指正气不足,是以正气虚损为主要矛盾而邪气不盛的一种病理反应。由于正虚邪不盛,正邪交争并不激烈,故临床多表现为一系列虚弱、衰退和不足的症状,称之为虚证。多见于素体虚弱,精气不足;或外感热病的后期以及各种慢性疾病。如大病久病,精气消耗,或大汗、吐泻、大出血而损伤阳气、阴血,均会导致正气虚弱,机能衰退。虚证的临床表现如神疲体倦,面容憔悴,心悸气短,自汗盗汗,或五心烦热,或畏寒肢冷,脉虚无力等症状。 邪正斗争的消长盛衰,不仅可以产生较为单纯的虚或实的病理变化,而且在某些长期复杂的疾病中,还会出现虚实之间的多种变化,如虚实夹杂、虚实转化、虚实真假等。 虚实错杂:是指在疾病过程中,正虚和邪盛同时存在的病理状态。这种情况大多由于病程较长,邪气久留,正气已伤;或因体质衰弱,正气本虚,无力驱逐邪气;或素体正虚,而又有痰、湿、瘀血、食积的凝结阻滞等等,从而形成虚实错杂的病变。依据邪、正双方孰为主次的不同,虚实错杂中又可分为虚中挟实和实中挟虚两种情况。 虚中挟实,是指以正虚为主,挟有实邪的病理状态。如脾虚不运,湿邪内生的“脾虚湿滞”证候,就属于虚中挟实者。临床既有肢倦神疲、食少腹胀、大便不实的脾虚症状,又可见有胃脘胀满、肢面水肿、口黏苔膩等湿滞的表现。 实中挟虚,是以邪实为主又兼正虚的病理状态。如在外感热病中,由于热伤阴,可形成邪热炽盛、阴气受伤的证候。临床既有高热气粗、心烦不安、面红耳赤、便秘溲赤等实热症状,又兼见口渴喜饮、心悸气短等阴气不足的症状,便属于实中挟虚的证候。 此外,就疾病的部位而言,又有表虚里实、里虚表实、上虚下实、上实下虚等虚实错杂的情况。 虚实转化:在长期而复杂的疾病过程中,由于邪正的消长盛衰,有时可出现病证性质的转化,如由实转虚,由虚变实等。将在以后专节介绍。 虚实真假:是指在特殊条件下,临床发生的疾病症状表现与其病机本质不符的假象,如真实假虚、真虚假实的情况。 真实假虚,是说病机的本质为实,但却表现出虚的症状,古人称之为“大实有羸状”。例如热结肠胃的里热实证,一方面有大便秘结、腹痛硬满、谵语等实热症状,同时还有面色苍白、四肢逆冷等类似虚寒的假象,也称为“真热假寒”证。又如妇科瘀血内阻而出现的崩漏下血等,也属于真实假虚者。 真虚假实,是指病机的本质是虚,但临床却表现出实的假象,古人又称之为“至虚有盛候”。例如,脾气虚弱,运化无力,可见有腹部胀满、疼痛等类似实证的症状。但腹胀、腹痛均表现为时作时止,而非持续不减,故说是假实。又如年老体虚者,由于气虚推动无力而出现便秘不解,但大便不干不结,也属于此类。 总之,单纯的虚证或实证较容易辨别,但在疾病的发展过程中,往往会出现虚实错杂和转化的情况,因此,不能用绝对的观点去看待虚实的病机。特别是出现虚实真假的情况时,更需仔细分辨,抓住疾病的本质,不为假象所惑。

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