沈红仙:中药临床疗效影响因素分析

(浙江省桐庐县第一人民医院中药房，浙江桐庐 3l 1500) 中医古籍中的处方，尤其是经方、时方，大多药味少、剂量小、 贴数少，而现在的中医处方不仅药味多，而且剂量大、贴数多，与古 方差距很大，这似乎说明中药的临床疗效在下降。但中药临床疗效 首先在于医生对疾病的诊断准确、用药准确，而目前常有“病准，方 对，药不灵”的情况发生。为此，笔者就影响中药临床疗效的药物与 机体因素简析如下。 1 药物方面 1．1 原药材的质量：中药材的来源极其复杂，如贯众来源于6科 35种植物，白头翁来源于4科20余种植物，这对疗效存在一定的 影响，因此临床用药应以《中国药典》收载品种为准。地方习用品只 能限于该地区使用而不应运销他地。中药的生长受当地气候、土壤 条件的影响，外形虽无明显差异，但内在质量差异却很大。宋代寇 宗奭说：“凡用药，必须择土地，所宜者，则药力具，用之有据。”如东 北人参、鹿茸、五味子、浙八味(浙贝母、麦冬、浙玄参、白术、温郁 金、芍药、杭白菊、元胡)、苋桥十八味(玄参、荆芥、牛蒡子、麦冬、生 地黄、薄荷、冬桑叶、莱菔子、紫苏梗、决明、千金、冬瓜子、白芥子、 夏枯草、泽兰、僵蚕、蚕砂、蝉蜕)，都是效果较好的著名道地药材。 在生长发育的不同时期，植物类中药的有效成分含量也有差异。草 麻黄的生物碱含量以8—9月为最高，薄荷中的薄荷脑含量以开花 期为最高，槐花中的芦丁含量则以花蕾期为最高。 1．2 饮片的加工炮制：中药饮片的加工炮制过程包括净选、切制 和炮炙三大部分。净选包括清除杂质、分离非药用部位及分离不同 的药用部位。泥砂等杂质和非药用部位的存在，将影响饮片的实际 质量，从而影响处方用量及疗效。一种中药有时存在两种以上不同 作用的药用部位，如莲子心能清心热，莲子肉能补脾涩精，故中药 历来就有“去芦免吐”、“去心免凡烦”、“去核免滑”等理论。炮炙的 好坏也直接关系到中药的临床疗效，如鲜、干、生、熟的地黄，酒炒、 姜汁炒、吴萸汁炒的黄连及黄连炭，临床疗效各不相同；“炒炭存 性，逢子必炒”等都是中医用药的特色。明代医药学家陈嘉谟认为： “凡药制造，贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失。” 1．3 药材的贮藏保管：中药界有句俗话叫“霉药不治病，反而要人 命。”中药贮藏不当，则会出现虫蛀、发霉、泛油、变色、气味散失、风 化、潮解、溶化、粘连、挥发、腐烂等现象，可破坏或改变中药的有效 成分，从而影响临床疗效．一般认为，贮藏时药材含水量应控制在 8％一10％． 1．4 药材的代用：由于中药材野生资源短缺，目前常以他药代用， 如党参代人参、水牛角代犀角。代用品与原药虽然功效相似，但内 在的化学成分、药理作用毕竟不完全一致。如人参中有些人参皂 苷、人参蛋白促进因子等，以及人参的升高白细胞、增强性腺分泌、 降血糖、调节血脂、影响蛋白质代谢、强壮与强心等药理活性，均为 党参所不具备。故笔者认为，只有化学成分、药理作用相近的同科 同属动植物药材才可代用。 1.5 药物配伍：中药的临床配伍素有单行、相须、相使、相畏、相 杀、相恶、相反以及十八反、十九畏的传统。药物配伍对．临床疗效的 影响，首先与药物内部的化学成分有关，如三黄汤中黄连、黄柏的 小檗碱与黄芩的黄芩苷能反应产生沉淀；其次与药物用量比例有 关，如白虎汤中知母、人参用量比为5：3时有降血糖作用，当用量 比为1：1．8时降血糖作用几乎消失；最后与药物间的固定配伍有 关，如生泽泻有利尿作用，盐泽泻无利尿作用，但在五苓散中两者 均有一定的利尿作用。 1.6 配方质量：中药配方质量的好坏，直接影响临床疗效和安全 性。配方人员应首先掌握处方的应付，如首乌、枣仁、地黄等有生熟 之分，功效各异，中药的同名异物、异名同物现象和两药或数药并 开等情况也应注意；其次应根据医生的脚注准确应付处方，药物的 称量准确性与临床疗效有关，药物的总剂量和贴差一般应控制在 ±5％。 1．7 剂型：“汤者荡也，丸者缓也。”这说明剂型不同，药物对疾病 的起效速度和治疗效果则不一样。作为汤剂的常用剂型有煮剂、煎 剂、煮散、沸水泡服4种。煎剂吸收快，奏效迅速，作用强；煎剂能减 弱药物的毒性，浓度高，作用强；煮散煎出率高，作用强；而沸水泡 服则味薄气清，擅长清泄上焦热邪。 1.8 煎煮方法：清代名医徐灵眙在《医学源流论》中说：“煎药之 法，最宜深讲，药之效与不效全在乎此。”煎具以搪瓷为佳，也可用 不锈钢，铜、铁、铝具则要与药物发生化学反应；煎药用水除有特殊 规定外，一般可用自来水，用水量为药物的5一lO倍；在煎药前应 首先浸润30-60 rain，便于有效成分煎出；一般中药煎煮时间(火 侯)以沸后20-30 min为佳；一般药材煎煮两次即可煎出80％以 上有效成分；滋补药材则需煎煮3次；煎煮时不宜频频打开锅盖， 以免药性挥发而降低药效。 1．9 服药方法：服药合法与否对疗效也有一定的影响。服法包括 服药时间、温度、方法、饮食禁忌等。服药温度应根据病情和药物性 质分别采用温服、冷服、热服等。服药时间一般为早晚各1次。特殊 病情则有特殊服法，如安神药临睡前服；驱虫药空腹时服，服药时 一般应少食豆类制品，肉类食物，以及生冷、酸味、辛辣等刺激性食 物；温补药应少食萝卜、茶叶等凉性、下气之食，以免降低药效。 2 机体因素 一般认为，西药有耐药性而中药则无。其实中药也有耐药性， 平时经常服药之人，一旦再次生病，必须增加药量、延长疗程，而且 疗效可能欠佳；而平时较少服药之人，一旦生病，两三剂中药就可 见效。另外，人的体质强弱不同，肝药酶活性也有差异，故对药物的 敏感程度也不同。影响疗效的主要机体因素有以下几个方面。1)精 神因素：许多患者对名医有崇拜心理，认为名医处方的疗效一定 好，这种暗示作用与信任程度可从另一侧面对疗效产生极大的影 响。2)生理节律：祖国医学素有“五运六气，子午流注”等理论。人的 情绪、体力有一定周期性，女性还有月经期、妊娠期、哺乳期，在这 些不同时期，药物的作用强度也不一样。3)病理和遗传因素：肝、肾 是药物消除和代谢的主要器官。若肝、肾发生病变，则对药物的作 用有显著影响。同一药物对不同的个体可产生不同的效果，这种个 体差异主要由遗传因素决定。 3 小结 影响中药临床疗效的两大因素中，对于通过主观努力可以避 免的药物因素应当尽量克服，而对于客观的机体因素应当努力加 以认识并利用，以提高中药的临床疗效。

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