张秋云 ，刘绍能 :慢性乙型肝炎“毒邪论”

(1．首都医科大学中医药学院，北京100013；2．中国中医科学院广安门医院，北京100053) 目前，慢性乙型肝炎发病机理的中医认识尚不明了，难以指导临床治疗。笔者认为，感染“疫毒”是其病因，“毒损肝体”是其基本病机，从毒论治慢性乙型肝炎更为合理。 1 “毒邪”含义和特点探析 毒的含义非常广泛，《说文解字》释：“毒，厚也，害人之草。”引申为厚也、恶也、害也。传统毒邪是指六淫之甚及六淫之外的一些特殊致病物质，如“风气相搏、变成热毒”及疫疠之毒、蛇毒等。 毒邪的产生和致病主要有：①六淫化毒。六淫邪盛，侵犯机体．可化生为毒邪损伤人体。《素问．五常政大论》日：“少阳在泉，寒毒不生……阳明在泉，湿毒不生……太阳在泉，热毒不生……厥阴在泉，湿毒不生……少阴在泉，寒毒不生……太阴在泉，燥毒不生。”王冰注曰：“毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”《诸病源候论．毒疮候》对毒的认识较为深刻，他认为“此由风气相搏，变成热毒”。②内生毒邪。致病毒邪可由脏腑功能紊乱，阴阳气血失调，病理代谢产物蓄积蕴结而生，称之为内毒。清代沈金鳌《杂病源流犀烛．大肠病源流》论大肠痈曰：“因七情饮食，或经行产后瘀血留积，以致大肠实火里热所生病也……，其致病之由总因湿毒郁积肠内。”③疠气疫毒。古代医家早已认识到自然界存在一种致病性强并具有传染性的外邪，称之为“疠气”、“疫毒”、“毒气”等，属一类特殊致病毒邪，有别于六淫化毒和内生毒邪。《素问．刺法论》云：“黄帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者?岐伯曰：不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”④虫兽药食毒。中医文献中很早就对虫、兽、药、食、饮水等中可能含有特殊致毒物有较详细记载和认识。 毒邪范围广泛，传统中医对毒邪的识别和分辨主要依据其共同的特点及临床表现。①传染性。许多毒邪所致疾病具有传染性，尤以疫毒为甚。②特异性。有的毒邪致病后临床表现具有特异性，出现特定的证候表现。③暴戾性。毒邪致病，多传变迅速，变化多端，表现重笃，极易致死。④顽固性。毒邪致病，耗气伤阴，瘀血凝痰，损伤脏腑，久滞入络，形成邪盛正衰之势，不易速解。毒邪在体内顽固不化，可致病情迁延日久，缠绵难愈。⑤从化性。指毒具有以体质学说为根据发生变化的性质。⑥毒易入血．毒血关系密切，毒邪犯人始终与血有关，是毒邪致病的主要特点。⑦趋内性。指毒邪暴烈，入内毒害脏腑，导致疾病迅速恶化。 慢性乙型肝炎为乙肝病毒(HBV)感染所致，病程漫长，迁延难愈，治疗颇为棘手．本病具有较强的传染性，符合“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的疫毒之说。而慢性乙型肝炎一旦进展为肝硬化、重型肝炎则危害较大，病情变化繁杂，疾病进展较快，符合毒邪致病的暴戾性的特征；从邪伏机体伺机而发来看。HBV又与“伏邪”颇相类似，而“伏邪”亦属“温疫”范畴，均说明乙肝病毒属于“毒邪”范畴。这是慢性乙型肝炎从“毒”论治的病原学依据。 2 慢性乙型肝炎“毒邪”的性质与来源 慢性乙型肝炎是由感染HBV所致，而乙型肝炎病毒作为病因与中医的湿热疫毒相一致，湿热与疫毒胶着难去则导致疾病的持续存在和慢性过程。正如薛生白云：“湿邪停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”大量的临床观察及实验研究表明，HBV的复制活跃程度与湿热疫毒轻重有一定的相关性，即HBV复制愈活跃，湿热疫毒程度愈重。可以认为该病的病因是外界的湿热毒邪，滞阻于肝脏，使肝的疏泄功能障碍，气机升降失常，而致肝之气血失调”。慢性乙型肝炎“毒邪”之来源有两个方面：其一是外感湿热疫毒(HBV及其变异株)，此为外感之毒邪，若热邪偏重，或因体质因素，蕴久成毒，化为热毒；若湿邪偏重，伤阳生寒，或因体质因素，或因用药苦寒过度，蕴久成毒，化生寒毒；湿浊蕴久不化，而生痰湿之毒。其二为内生之毒，毒邪壅滞，气机不畅，或毒损肝体与肝用，疏泄功能失常，气血瘀滞，若瘀久不消，又与湿热疫毒相合，则化为瘀毒：煎熬津液，阻碍气机，津液代谢失常，可化生痰湿之毒。 3 “毒邪”的致病机理 3．1 “毒损肝体”为基本病机 慢性乙型肝炎的始发病因为“湿热疫毒”伤于肝，还有继发的瘀毒、痰湿之毒作用于肝，导致肝脏之形体实质受损，功能失调。因此，慢性乙型肝炎的基本病机乃为“毒损肝体，祸及肝用”；另一方面，毒邪滞着肝体，气机壅滞不通，肝主疏泄失常，阴血化生受阻，同样也可导致肝体虚损，肝体虚损又可祸及肝用。此外，前人对肝脏病理有“肝气肝阳常有余，肝阴肝血常不足”的论述，如肝气过极、肝阳亢盛、肝风内动等，源于“肝为刚脏”、“其用为阳”的生理特点。然肝应春令，为气化发生之始，近代名医张锡纯将肝喻作物之萌芽，虽有蓬勃生气，却嫩脆易损，他在《医学衷中参西录》中说：“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易损。”可见，肝气肝阳也会“常不足”，加之受到“急骤、酷烈”的“毒邪”侵害，犹如幼苗遭遇暴风骤雨，其生气焉能幸存乎?“毒损肝体”，则必损肝用，而致“体用同损”。 3．2 波及脏腑 慢性乙型肝炎“毒损肝体”病机十分复杂，不但引起肝之“体用同损”，尚可导致其他脏器的病变。毒邪壅滞，肝郁不疏，克于脾土，则脾运失健：肝肾乙癸同源，如唇齿相依，肝体肝用为毒邪所害，则肾亦为之而病；肝胆互为表里，黄疸的产生主要与肝有关，但也与胆道的排泄不畅有关；慢性乙型肝炎可见情志异常，性格改变，多责之于肝郁不疏，情志失于调畅，或阴不制阳，肝阳升腾太过，但心主血而藏神，肝血充盛，疏泄正常，气血畅通，则心血充旺，神明得养，则情志正常；肝体用既损，则心藏血失常，神明失养，是情志异常的原因之一。 3．3 滋生瘀血、痰湿等内毒 肝藏血，主疏泄。湿热疫毒伤于肝，最易导致肝的气血失调。肝受病气先郁滞，继之络脉瘀滞，久则成瘀，结于胁下而成“癥积”。正如朱丹溪所说：“血受湿热，久必凝浊。”石寿堂曰：“始也气结，继也血结……往往腹中有硬块或成形之物患。”这些均说明血瘀是慢性乙型肝炎病理演变的最终结局，并贯穿全过程。慢性乙型肝炎由于湿热疫毒久稽，煎熬津液，阻碍气机，津液代谢失常，可化生痰湿，痰湿其性粘滞，蕴久可化为毒，若再遇毒邪为患，则成痰毒互结的局面。这些瘀血、痰湿又可作为内生之毒进一步导致肝体受损，加重病情。 3．4 耗损正气 慢性乙型肝炎可向肝纤维化发展，重者发展为肝硬化，属中医“肝积”：范畴，乃日积月累而成，病久必耗伤正气。如《张氏医通．积聚》言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”所以说，慢性乙型肝炎的发展过程即是机体正气渐损的过程。 4 基于“毒损肝体”病机理论的治疗思路 4．1 治肝为本，柔肝为上 慢性乙型肝炎乃“毒损肝体，祸及肝用”所致，治疗应补肝体与益肝用并重，又由于肝为刚脏，体阴而用阳，故在治疗时强调“治肝为本，柔肝为上”，以求滋养而不碍气机，温补而不伤体阴之良效。 4。1．1 补肝体重在补肝阴和补肝血 补肝阴则首选槲寄生，次有枸杞子、女贞子、百合、麦冬、沙参等滋补肝肾之品，取“肝肾同治”、“金水相生”之效：补肝血则选当归、赤芍、白芍、鸡血藤等补血行血之品，以防滋膩碍气之弊。 4．1．2 益肝用重在补肝气和温肝阳 补肝气可用大剂生黄芪，取“培土荣木”之意．生黄芪甘、微温，入脾肺经，补气升阳，益卫固表，补而不燥。用于治疗慢性乙型肝炎之肝气虚十分贴切；温肝阳常用菟丝子、肉苁蓉、沙苑子等性质温和或阴阳双补之属，温肾阳而暖肝阳，温阳而不伤肝体，取虚则补其母，体用同调之效。 4．1．3 疏肝理气与顾护肝体并施 在选用理气药时慎之又慎，常用理气而不伤肝阴之药，临证可选佛手、香橼、绿萼梅、香附等性平微温之品，且与滋补肝阴之药并施，意在平调肝体与肝用，理气而不耗气。温燥破气伤阴之疏泄理气药诸如木香、青皮、三棱等均有耗气伤阴之弊，值得临床注意。 4．2 解毒为要，截断病势 “毒邪”是慢性乙型肝炎的首要病因，乃万恶之源，欲救病者于危难，必先“解毒祛邪，截断病势”。如何“解毒祛邪，截断病势”?一要依据“毒邪”的具体性质辨证遣方用药。“湿热疫毒”盘踞曰久，因湿与热的轻重有别，或因体质、治疗不同，可化为热毒、寒毒、痰湿毒，或寒热兼夹等不同性质的毒邪。笔者临床体会，其中湿热毒最为常见，但寒毒、痰湿之毒等也时时可见，故应辨证施治。寒毒与痰湿蕴毒，依据“寒者热之”、“治痰饮者，当以温药和之”的理论，可用温阳活血、利湿解毒法或化痰祛湿法，可选炮附子、桂枝等温阳散寒之品，配合赤芍、丹参等活血祛瘀，配茵陈、大黄、虎杖、金钱草等利湿解毒。二要给毒邪以出路，即及时应用通腑攻下、利水逐湿法，阻挡邪毒进一步损害肝脏，也是“截断病势”的重要措施。通腑攻下首选生大黄，笔者的经验是每曰10—20 g入群药水煎内服，或30 g水煎剂保留灌肠，也可辨证配伍枳实、厚朴、桃仁、牡丹皮等。利水逐湿也是慢性乙型肝炎驱逐“毒邪”的重要治法，正如《金匮要略》云：“诸病黄家，但当利其小便。”方可选《金匮要略》的己椒苈黄丸，并可辨证化裁。 4．3祛邪不忘正气 《素问。六元正纪大论》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”《医宗必读。积聚》亦言：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”在慢性乙型肝炎的治疗过程中，经常使用解毒祛邪之药，由于该病病久而正气渐虚，攻伐之药又易损伤正气，故在治疗时特别强调顾护正气的重要性。

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