张春玲 王小云 温明华:中医药在子宫肌瘤围手术期中的应用现状分析

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤，多见于30-50岁妇女，以40-50岁最为多见，20岁以下少见。治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。手术治疗是目前治疗子宫肌瘤最常用的方法，对于肌瘤≥2．5个月或症状明显致继发贫血、经药物治疗无效、不需保留生育功能或疑有恶变者，应行子宫全切术。因子宫肌瘤而行全子宫切除术，在妇科手术中占有很大的比例，当今在美国，每年大约要作6万例子宫切除，使之成为排在剖宫产之后位于第2位的最常见的大手术，作子宫切除的平均年龄为42．7岁，中位数为40．9岁。这个年龄段的妇女大多已完成生育，工作生活处于最繁忙的时期，相当一部分人在此期身体素质较差，接受手术的压力较大，而且腹部脂肪较松弛、肥厚，容易影响切口愈合，所以加强围手术期的调治，以改善患者体质和减少术后并发症，具有重大意义。 “围手术期”一词最早始见于20世纪70年代国外文献中。1988年11月中国人民解放军首届普外围手术期学术研究会把围手术期解释为：从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。 随着围手术期概念的推广，越来越多的学者意识到在治疗疾病过程中手术具有不可替代的作用，但同时手术也是一把双刃剑一一手术创伤、手术麻醉创伤、应激反应、心理压力等均对患者造成很大影响。实施手术虽然很重要，但仅仅是几小时的干预，而围手术期(前、后)占了很大比重，患者术前术后的处治对术后恢复影响极大。“围手术期”一词问世后，引起了医学界的极大重视，竟相对围手术期的重要性、围手术期处理的理论与方法及具体手术的围期手术期处理等课题，进行了深入广泛的探讨。不少学者在围手术期合理应用中医药治疗，取得满意的效果。现将中医药治疗在子宫肌瘤围手术期中的应用现状分析如下。 1 术前调治 l．1 术前调理体质 中医学将子宫肌瘤称为“石瘕”，认为其多由情志不遂，气机郁滞，血行不畅，滞于胞中；或经期产后血室正开，风邪寒湿，侵袭胞宫，与血搏击，或房室不节，余血败精交结内阻而成。因而多为气滞血瘀为患，治疗多采用活血化瘀，软坚消癥的方法。对于人院择期手术者，手术目的就是解除石瘕症块，故术前不需再采用化瘀软坚之法。术前准备的目的是要调节患者的机能状态，从而有利于术后的恢复；而且患者大多因月经过多造成血虚，继而气随血脱而成气血两虚证。因此，术前以调理体质阴阳气血偏盛为主，虚则补之为手术创造良好条件条件。万朝霞”’提出，在术前应以辨证为前提，或平调气血，或补气养血，辅以安神定志。对身体状态较好，可以不强求服用中药，对于气血亏虚者，可选用当归、黄芪、党参、白芍、川芎、生地、陈皮、炒酸枣仁、远志、茯神等。杜庆云从临床和动物实验证实了以四君子汤加减组成的健脾益气汤对手术前脾虚具有良好的疗效。腾占庆给84例术前患者静脉点滴参芪注射液，发现其可明显提高巨噬细胞的吞噬能力，是一种理想的免疫增进剂和术前准备用药。 1．2 术前肠道准备 肠道清洁是盆腹腔手术前的一项重要准备工作，合理的肠道准备对手术后的早日恢复、防止并发症的发生有着重要意义。术前常规洗肠使大量灌肠洗液和抗生素进入肠道，可能对于肠道黏膜屏障和肠道微生物状态产生影响和损害，造成肠道细菌移位，部分患者出现自发性细菌性腹膜炎。国内学者倡导通里攻下法作肠道术前准备，此类中药有明显增加胃肠推进性运动和除满消胀洗涤肠胃作用，方法简单易行。马必生自拟胃肠复元汤作术前肠道准备，以少量多次给药方法，取得满意效果。杜庆云”’报道，大承气汤、小承气汤和调胃承气汤用于术前肠道准备，除具有泻下攻实、洗涤肠胃积滞作用外，还有改善脏器血流及腹膜吸收，促进术后肠功能早期恢复，早期预防感染、内毒素血症的作用。解基良等”’报告，三承气汤冲剂能调整肠道功能，促进术后消化道功能恢复，临床研究效果优于口服甘露醇。 2 术后预防和减少并发症 2．1 恢复胃肠功能 妇科盆腔手术，一是因为麻醉药物，二是因为术中对周围脏器的刺激，都会影响脾胃功能，因而出现以气机阻滞之腑气不通和脾胃功能失调的病理变化，前者表现为腹胀，甚则全腹胀气难忍，一般首先出现；后者表现为纳减，乏力，舌淡胖苔腻，为继发症状，两者相互影响。而脾胃功能的正常与否，直接关系到患者的术后恢复时间及恢复质量。因此，对于术后患者，脾胃功能的恢复是重要的，而脾胃功能恢复的第一步是肠功能的恢复。上海中医药大学附属龙华医院将大承气汤运用于术后患者，其方法是：大黄、芒硝、厚朴、枳实各15g，浓煎至150m1，于术后第1-2日各肛门滴注1次，促进患者迅速恢复肛门排气，从而使盆腹腔血循环得以改善。继以理气通腑、健脾化湿为主治疗，常用木香、砂仁、茯苓、党参、白术、槟榔、枳壳、莱菔子、大腹皮等。值得注意的是，术后患者在脾胃功能基本恢复后，仍会出现以气血亏虚或阴血两虚为主的表现。这是因为手术乃金刃所伤，或术中失血所致。因此，当在脾土健运后再行辨证施治，或补益气血，或益阴养血。王彤提出，术后短期内，尤其是早期应用中药干预是安全可靠的。在给予中药汤剂的同时，除了中药的药理作用外，尚包含电解质及其他单多糖类化合物，对胃肠黏膜也起到营养作用。 2．2 术后切口愈合不良 孙晓红等r9l对42例妇科手术后创口愈合不良患者(其中以渗液为主者28例，切口红肿硬结者10例，有化脓感染者4例)用大黄240g，芒硝60g，共研细末混匀。治疗时将药末装入布袋，切口上面先置2-3层纱布，然后将药袋敷于纱布上包扎，切口渗液较多时，每日换药1次，6d为1疗程。治疗期间停用抗生素。结果全部获愈。付作玉等在不应用抗生素情况下，用中药当归紫草膏治疗腹部切口感染80例(选择腹部手术后切口感染的患者，时间多发生在腹部手术后7d左右，切口创面较大，脓液多，局部均有烧灼感)，用药后一般10d左右愈合。方药组成为当归50g，紫草50g，黄柏10g，琥珀1g，白芷30g，儿茶0．5g，血竭1g，竹茹10g，冰片0．5g，乳香1．5g，金银花50g，凤凰衣10g，麻油1000g，白蜡150g。方法：将麻油加热至沸，放人白芷、当归、甘草煎炸2-3min，投入黄柏、竹茹炸至焦黄色取出，再投入金银花、紫草炸15—20min，过滤去渣加入乳香、血竭、琥珀、儿茶粉和白蜡，充分搅拌，稍冷后加入凤凰衣、冰片粉，趁热分装后灭菌使用。为方便起见，可将灭菌纱布浸入药液中使用，先常规消毒患侧，清除坏死组织脓苔及结痂，将药膏涂纱布上敷于患处并包扎，如有瘘道可将纱布条植入，每日更换1次，7d为1疗程。结果用药后第2日，72例切口处脓液减少，肿胀减轻，创面有新鲜肉芽组织再生，切口变浅，皮缘处见上皮组织向切口内增长，7-10d内愈合。另王磊等对50例妇科腹部术后伤口出现硬结疼痛者给予化瘀消肿中药外敷，敷药后2—3d疼痛症状减轻，硬结开始变软、缩小，多数患者在10d内痊愈。药物组成及治疗方法为红花15g，白芍10g，川椒15g，乳香15g，没药15g，土鳖虫10g，桃仁10g。将上药干燥后研末过筛，用黄酒适量调成糊状。取药糊适量涂一塑料膜上，其面积大于切口2cm以上、厚度以0．5cm为宜，敷于患部，每2日换药1次。 2．3 术后发热 陆勤总结南京名中医赵翠英主任治疗妇产科术后低热症的经验，认为妇产科术后低热证，病机总属正虚血弱、瘀邪内结，故治疗当虚实兼治，以黄芪、党参、白术、青蒿、白薇、蒲公英、丹参组成基本方，具有补气升阳、和脾调中、清热解毒化瘀多种作用。 2．4 术后汗证 王裕仁认为手术后大汗一般不用苦寒的黄芩、黄连之属，治疗宜重在温补气血、固涩止汗。故用黄芪、党参、白术、甘草、大枣、生姜、桂枝益气温阳固表；当归、白芍、川芎、生地、熟地养血和营；生地、熟地同用且重用而和营止汗；山茱萸亦重用，有补肾固涩的双重作用；汗为心之液，用龙牡潜镇心气，兼有固涩的作用。而麻黄根、糯稻根、碧桃干之属于气血无补，故不在可用之列。凌湘力指出，手术后患者常出现自汗、盗汗，有的数月不愈。中医临床根据不同证型而分别施以益气、养阴补血、固摄等法治疗，强调使用当归、黄芪、五味子。其中黄芪为补气摄津要药；当归既能补血，又能活血，治手术创伤瘀血疼痛；五味子敛汗生津。诸药配伍，相得益彰。 3 结 语 综上所述，中医药在围手术期中的应用已积累了一定的临床经验，但多为临床个案报道，缺乏严谨的随机对照设计，一定程度上影响了疗效的优势判定。但在围手术期的中医药研究中按照DME要求进行设计，还有许多影响因素要考虑，主要是难以控制手术操作的基线水平，譬如手术者的技术、麻醉效果、术中出现的各种情况、患者的体质差异等，这些都是影响术后恢复的不可忽视的重要因素。虽然理论上来说，只有在以上影响因素同等的前提下观察中医药的干预才有比较价值，但在．临床实施过程中，不太容易对这些影响因素进行控制，而可能造成研究结果的偏倚或误差。

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