马丽红 曲家珍 张瑞华 范爱萍:心脏病术后综合征的中医辨证思路及疗效观察

随着人口老龄化和环境污染，心血管系统疾病发病率呈上升趋势，成为病残或死亡的主要原因。心脏外科手术技术的提高和普及，使许多心血管系统疾病得到根治或改善，尤其是心脏移植术的成功，为诸多重度心衰患者带来福音，患者存活时间延长，生活质量明显提高，死亡率显著下降。但是因心脏外科手术通常是在全身麻醉、低温、体外循环等非生理状态下进行，患者的生理功能受到一定的干扰，且对全身的内环境有较大的影响，甚至在心脏泵血功能已恢复正常后，这些影响在相当一段时间内仍持续存在，因而常出现一些与手术相关的合并症，直接影响手术的成功和患者各脏器功能的恢复。我们根据中医辨证施治，收到较好 疗效。现报告如下。 l 资料与方法 1．1 一般资料 本观察150例系1998年1月一2006年1月间在我院外科接受手术治疗的心血管病患者，男性89例，女性61例；年龄14个月至81岁，平均57．7岁；心脏辦膜病67例，其中风心病59例，二尖辦腱索断裂l例，二尖辦脱垂3例，主动脉辦关闭不全4例；先天性心脏病8例，其中室间隔缺损5例，房间隔缺损2例，主动脉缩窄1例；冠心病60例，其中陈旧性心肌梗死38例；风心病合并冠心病9例；主动脉夹层6例；扩张型心脏病2例。行辦膜置换、修补及环缩术者67例，冠状动脉旁路移植术60例，室间隔缺损修补术5例，房间隔缺损修补术2例，人工血管替换术6例，心脏移植2例。手术在全身麻醉、低温、体外循环下进行，术后常规给予强心、利尿、扩血管、抗凝以及抗感染治疗，150例患者均手术成功。43例于术后3~20d出现发热，体温37．5—39℃，手术切口愈合良好，血培养阴性，血常规以单核、淋巴为主，给予抗感染药治疗，体温下降不明显。中医治疗时已发热7~22d，平均lOd；68例于术后3~4d出现恶心、呃逆、厌食、口干难忍、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状，给予吗丁啉，或调整常规用药，停用对胃肠有刺激的药物，症状仍不缓解，中医治疗时为术后5—56d，平均15d，16例在术后即出现咳嗽、咳痰为主的呼吸系统症状，初期为发热、咳嗽并存，经治疗，在体温正常后咳嗽、咳痰症状不缓解，予抗生素及化痰解痉治疗效果不明显，血白细胞计数正常，痰培养、涂片阴性，中医治疗时已持续9—20d，平均15d；11例患者于术后出现心悸气短，其中快速心房纤颤8例，窦性心动过速2例，心房扑动1例，复查心脏超声，心内结构及血流皆提示手术成功，体温正常，调整地高辛和B受体阻滞剂用量，症状减轻不明显，中医治疗时为术后10—60d，平均22d；10例患者术后失眠、五心烦热、健忘，中医治疗时为术后7~60d，平均17d；2例患者术后半身不遂、语言不利，中医治疗时为术后20—26d，平均23d。 1．2 中医辨证分型标准 参照文献拟订。(1)发热：中医辨证为阴虚内热型(症见午后及夜间发热，伴手足心热、心烦盗汗、失眠便结，舌红绛少苔，脉细数)19例，气虚血亏型(症见发热自汗，伴头晕、气短乏力、恶风、心悸不宁，舌淡苔白，脉细弱)13例，气虚瘀血内结型(症见午后及夜间发热，伴口干咽燥而不多饮、心悸气短、乏力、肌肤甲错，舌暗苔白，脉细涩)6例，腑气不通、少阳枢机不利型(症见寒热往来，伴口苦咽干、腹胀纳呆，舌红苔黄腻)5例。(2)以呃逆、厌食为主的消化功能紊乱：中医辨证为脾虚湿阻型(症见呃逆嗳气，不思饮食，胸胁胀满，神疲气短，大便不畅，舌淡苔白厚腻，脉滑)30例，气阴两虚型(症见呃逆急促，口干咽燥，不思饮食，大便秘结，舌红少苔，脉细数)38例。(3)以咳嗽为主的呼吸系统症状：中医辨证为痰湿犯肺型(症见咳嗽痰多，色白或黄白相间，胸闷纳呆，苔白腻或黄腻，脉濡滑)8例，气阴两虚型(症见干咳无痰或痰少，不易咳出，乏力气短，伴五心烦热、口干咽燥，舌红苔光剥或少苔，脉细数)8例。(4)心悸：中医辨证为气阴两虚血瘀型(症见心悸怔仲，伴头晕气短、神疲乏力、唇紫甲青，舌暗有瘀斑，脉数或结代)4例，阳虚水泛型(症见心悸胸闷，伴痞满纳呆、小便短少、双下肢浮肿，舌淡暗有齿痕，脉滑或结代)7例。(5)失眠：中医辨证为心胆气虚型(症见失眠易惊，伴心悸气短、神疲健忘，舌淡苔白，脉细弱)4例，阴虚火旺型(症见心烦不眠多梦，伴口干咽燥、五心烦热、心悸汗出、耳鸣健忘，舌红少苔，脉细数)6例。(6)半身不遂、语言不利2例：中医辨证为气虚血滞，脉络瘀阻。 1．3 治疗方法 (1)发热：阴虚内热型治以养阴清热，以清骨散加减：鳖甲lOg，知母lOg，青蒿lOg，银柴胡9g，地骨皮20g，生石膏20g，生地20g，金银花12g，玄参15g，牡丹皮9g，麦冬12g，浮小麦30g，藿香9g，莱菔子15g；气虚血亏型治以甘温除热，以补中益气汤加减：黄芪30g，太子参20g，白术9g，陈皮lOg，甘草6g，当归15g，柴胡10g，防风6g，麦冬12g，桂枝6g，白芍12g，生龙骨、生牡蛎各20g；气虚瘀血内结型治以益气润燥、活血化瘀，以血府逐瘀汤合生脉散加减：黄芪20g，桃仁lOg，当归15g，柴胡10g，枳壳10g，生地20g，丹皮15g，土鳖虫9g，大黄6g，麦冬20g，五味子6g，肉苁蓉20g；腑气不通、少阳枢机不利型治以清热润燥、和解少阳，以大柴胡汤加减：柴胡10g，生大黄6g，枳壳log，火麻仁20g，白芍12g，杏仁9g，黄芩20g，薄荷9g，半夏9g，肉苁蓉20g，玄参12g，莱菔子15g。(2)以呃逆、厌食为主的消化系统术后综合征：脾虚湿阻型治以温中健脾、和胃降逆，以丁香透膈散合四君子汤加减：党参12g，白术10g，茯苓15g，木香6g，砂仁6g，丁香6g，薏苡仁20g，山药15g，焦三仙30g，陈皮9g，藿香lOg，佩兰lOg，紫苏梗6g；气阴两虚型治以益气养阴、和胃降逆，以益胃汤加减：黄芪15g，太子参20g，沙参15g，生地20g，麦冬20g，玉竹10g，五味于6g，石斛lOg，柿蒂3枚，桔梗6g，生甘草6g。(3)以咳嗽为主的呼吸系统术后综合征：痰湿犯肺型初起咳痰黄稠者治以清热祛湿化痰，以黛蛤散合二陈汤加减：青黛6g，栀子10g，黄芩15g，桑白皮12g，瓜萎30g，海浮石15g，鱼腥草15g，薏苡仁15g，茯苓20g，陈皮9g，半夏12g，生甘草6g；痰多而黏或稀白者治以健脾祛湿化痰，以二陈汤加减：陈皮9g，半夏9g，生姜3g，茯苓20g，苍白术 各12g，党参12g，薏苡仁15g，紫苏子9g，浙贝母12g，杏仁9g；气阴两虚型治以益气养阴润燥，以生脉饮合清燥救肺汤加减：黄芪30g，麦冬12g，五味子6g，沙参9g，石斛9g，玄参15g，桑白皮12g，桔梗5g，生地20g，川贝母6g，瓜蒌30g，生甘草6g，紫菀9g，款冬花9g。(4)心悸：气阴两虚型治以益气补血、养心安神，以炙甘草汤加减：西洋参6g，阿胶6g，生地20g，麦冬12g，酸枣仁30g，生龙骨、生牡蛎各20g，玄参15g，夜交藤20g，丹皮12g，丹参30g，山药30g，炙甘草12g，大枣5枚；阳虚水泛型治以温阳化气行水，以苓桂术甘汤加减：猪茯苓各30g，桂枝6g，苍白术各12g，生龙骨、生牡蛎各20g，葶苈子lOg，车前子20g，山药30g，党参15g，薏苡仁30g，苏叶9g，木瓜lOg，槟榔lOg，丹参20g。(5)失眠心胆气虚型治以益气养心、安神定志，以归脾汤合酸枣仁汤：西洋参6g，白术lOg，炙甘草12g，生地20g，当归15g，酸枣仁30g，生龙牡各20g，远志20g，知母15g，夜交藤20g，茯苓15g，木香15g，山药30g，龙眼肉lOg；阴虚火旺型治以滋阴清心安神，以黄连阿胶汤合天王补心丹加减：阿胶6g，黄连12g，生地20g，玄参20g，麦冬12g，酸枣仁30g，生龙骨、生牡蛎各20g，珍珠母30g，山茱萸肉15g，陈皮9g，丹皮12g，丹参30g，山药30g，炙甘草12g，鳖甲lOg。(6)半身不遂、语言不利：治以益气活血通络，以补阳还五汤加减：黄芪30g，太子参20g，当归尾20g，川芎15g，赤芍20g，桃仁lOg，红花15g，地龙lOg，石菖蒲lOg，桂枝6g，僵蚕lOg，蜈蚣3条。每日1剂，每剂中药水煎取汁200ml，分2次温服，5d为1个疗程。在中药治疗期间，患者常规给予强心、利尿、扩血管及抗凝治疗，剂量与服药方法不变。 1．4 疗效标准 参考文献[3，4]拟订。(1)发热：治疗后体温降至正常，且无反复，主要症状明显好转者为显效；治疗后体温降低1℃以上，主要症状减轻者为有效；治疗后体温降低I℃以下，主要症状无好转者为无效。(2)以呃逆、厌食为主的消化系统术后综合征：治疗1个疗程后，临床症状消失，舌象趋于正常，为显效；症状减轻，舌苔脉象异常仍存为有效；未达有效及显效标准者为无效。(3)以咳嗽为主的呼吸系统术后综合征：治疗1个疗程后，临床症状消失，舌苔、脉象趋于正常，肺部干、湿性哕音消失，复查胸片肺纹理大致正常，白细胞分类正常为显效；症状减轻，舌苔、脉象异常仍存，肺部．罗音减少为有效；未达有效及显效标准者为无效。(4)心悸：治疗1个疗程后，临床症状消失，心率60一90次／Min为显效；临床症状减轻，心率90~100次／min为有效；未达显效及有效标准者为无效。(5)失眠：治疗1个疗程后，睡眠明显好转，睡眠时间增加3h以上为显效；临床症状减轻，睡眠时间增加但不足3h为有效；未达显效及有效标准者为无效。(6)半自不遂、语言不利：以中风病计分法评定。 2 结 果 43例术后发热患者显效28例，有效12例，无效3例，其中1例经超声检查为大量胸腔积液，转内科治疗，1例为亚急性心内膜炎患者，因在中药治疗前应用多种、大量抗生素近两个月，临床考虑为药物热，停用抗生素及中药lOd后体温恢复正常，总有效率为93．02％。68例以呃逆、厌食为主的消化系统术后综合征患者显效27例，有效36例，无效5例，总有效率为92．65％。16例以咳嗽为主的呼吸系统术后综合征患者显效7例，有效8例，无效1例，总有效率为93．74％。11例心悸患者显效4例，有效5例，无效2例，总有效率为81．82％。10例失眠患者显效4例，有效5例，无效1例，总有效率为90．00％。2例半身不遂、语言不利患者治疗1个疗程时疗效不明显，仅为一些次要症状减轻，但坚持中医药治疗30d后，症状基本恢复。 3 讨 论 心脏手术后患者的心内结构及血流得到纠正，而脏腑气血阴阳受损，机体尚未完全恢复，并因心脏手术的影响，全身各系统易出现功能紊乱。运用中医学理论辨证施治，调和阴阳，祛邪扶正，积极治疗术后的一些合并症，改善体质，对患者术后脏腑功能的恢复是非常有益的，亦是非常必要的。 心脏术后发热最为多见，常规用适宜的抗生素治疗，1周内可消退，但部分患者仍持续发热，迁延不愈，除外感染，可能与以下因素有关：(1)灌注后综合征；(2)心脏切开综合征；(3)药物热；(4)与代谢增高有关；(5)术后患者应用利尿剂，限制饮水量。根据中医理论，心脏手术后发热患者多为内伤发热，患者术后元气大伤，或宗气大泄，或伤阴动血，或痰湿食滞内生，发热多为虚实夹杂本虚标实之证，治以益气养阴清热为总则，兼气阴虚者常用的有李东垣甘温除热法、朱丹溪滋阴清热法，用药时注意益气养阴勿留邪。清热祛湿勿伤气阴，苦寒峻下药有败胃伤正之弊，虚弱之体者应慎用。心血管病患者常规应用抗凝药治疗，破血药宜少用。 心脏手术后正常恢复时消化系统不易出现异常，但由于体外循环时间过长，治疗药物对胃肠道刺激，术后大量抗生素的应用引起肠道菌群失调，术中、术后缺氧、机械辦及心内膜补片造成肝损害，心衰消化道瘀血，消化功能紊乱在心脏术后患者中并不少见，常引起电解质紊乱，直接影响心脏功能的恢复。以中药调治常常显效，2周内消化功能可恢复正常。 呼吸系统与循环系统密切相关，心脏手术后多种原因皆会引起呼吸系统的合并症，以咳嗽、咳痰为主，属于中医学之“咳嗽”、“喘证”范畴，正虚邪恋，常见于先心病或婴幼儿术后患者，长期的抗生素镇咳化痰药的应用，产生耐药和副作用，我们将其分为痰湿犯肺型和气阴两虚肺燥型，治以理气化痰、益气养阴、扶正祛邪，取得较好疗效。 由于术前慢性心功能不全心室肥厚、僵硬，术中心肌损害，术后电解质紊乱、缺氧，引起低心排综合征和各种不同程度的心律失常，经强心、利尿、纠正电解质紊乱、改善缺氧状态，心衰和心律失常会得以控制。但部分患者仍存在不同程度的心悸、胸闷憋气，且长期应用强心利尿剂而产生耐药性，数种利尿药交替使用效果仍较差，心功能改善不理想。通过中药辨证治疗可明显改善患者的临床症状，促进心功能的正常恢复，但纠正房颤疗效并不明显，有待于在临床治疗中进一步探讨。

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