姜 隽:科雷氏骨折整复手法之我见

科雷氏骨折是骨科常见病，治疗上现大多采用闭合复位法，目前常用的操作为牵引一掌屈一尺偏三大步骤，但有时疗效不佳，因而值得进一步研究。 1 骨折的规律及治疗手法原则 科雷氏骨折的发生多见于间接暴力的损伤，来自掌侧缘的冲击力集中在桡骨远端松质骨的交界部位(即近桡腕关节面2-3em处)发生骨折，骨折多为横断或斜面(由掌侧远端斜向背上)。其骨折过程中可分解为：在暴力作用下，首先使骨折部位掌成角；继而断裂骨折；掌成角后若牵引不充分反而造成骨折端错位嵌插，以及骨折近端掌侧缘劈裂。在屈腕情况下，也不易纠正桡偏移位，反使骨折近端发生旋转，所以常导致各种不良后果发生，如骨折近端掌侧缘劈裂，骨折片翘起，骨折远端掌侧缘插入近端骨髓腔内，远端掌侧缘被挤入骨，骨折远端相对旋前考虑其主要原因是这种手法不符合骨折移位整复规律。“牵抖法”是一种快速复位法，一般讲适用于手法利落者，但较难掌握适度，笔者亦不主张。 2 治疗手法的改进 按照骨折规律处理，这是治疗一切骨折的指导思想。整复是重演骨折移位的逆过程，根据上述机理，整复科雷氏骨折的正确手法步骤是：牵引一纠正桡偏(推挤法)一纠正掌背侧移(提按法)一纠正掌成角(三点挤压法)一叩挤下尺桡关节(合骨法)一理筋一固定．此为“纠桡偏端提法”，并主张稳妥细心扎实手法，不主张快速或无必要的手法操作。 2．1 牵引 “欲合先离”，这是解决任何形式骨折移位的最先采用的基本手法，科雷氏骨折有移位，有嵌插，严重的也可出现重迭或粉碎，但由于骨折近端近关节，对远端的牵引力很难充分发挥，故不能只用单纯的拔伸法，宜采用摇摆牵引法，如同拔钉子一样，边拔牵，边摇摆，这样有利于嵌插的解脱，有利于牵引力的发挥，对克服桡骨的短缩有重要作用。在牵引时间上，以往文献中提到“牵引3-5min，笔者认为不妥。客观的标准当以感到或听到有骨擦音响声时，说明骨折重迭，嵌插已牵开，方可进行下一步手法。此外作对抗牵引的助手不要握住患肢前臂上，应握肘上的两髁部位及腕下的大小鱼际处，防止尺桡骨的并拢，影响桡骨远端的复位。 2．2 纠正內侧方移位 对任何重迭移位的骨折在断端无特殊阻挡的情况下，均应首先纠正侧方移位，因为这是无阻力复位。在科雷氏骨折中，桡骨远端是自身侧移位，尺骨远端是良好的，整复中应排除尺骨给予的阻力，采用推挤的手法时，复位的力点近端应放在桡骨的尺侧，远端应放在桡侧，这样有利于复位的成功。 2．3 纠正掌背侧移位 侧移位纠正后，用提按手法挤压骨折远端，端提骨折近端，迫使骨折断端背侧皮质相对。若背侧骨折端无凹凸不乎感时，说明已复位成功。注意不要将桡骨背侧Lister结节误为骨折对位不良，加力按压易造成意外发生。 2．4 纠正掌成角 上述各手法完成后，残余部分是骨折端的掌成角，这是骨折最先发生的病理改变，对腕的正常解剖和生理功能有重要意义(因其关系到腕掌倾角的整复)，是衡量治疗水平的重要标志。旧法常犯的错误是暴力屈腕，这只能加大腕部损伤，是意外发生的主要原因，新法是采用端提法纠正，手法力点放在骨折近端的掌侧和骨折远端的背侧(即桡腕关节面的背侧缘)，不需要掌屈。若因骨折远近端掌侧缘的骨茬支不能完全复位时，可残留有掌倾角不良的可能，此时可借助屈腕来纠正(相当于扣触手法)。 2．5 最后在保持中立位牵引下，扣挤下尺桡关节并观察桡骨远端关节面的尺偏角是否良好，若均无问题即可以舒捋草、背侧软组织，使三筋归“槽”，最后外用伸直型科雷氏夹板固定，三角巾悬吊胸前(体位多以中立位或稍旋后位)。 2．6 对于粉碎型骨折的处理 骨折粉碎程度及骨折移位情况比较复杂时，复位要求难度大，因此不能强求上述手法套路，更不应采用快速的牵抖手法，应结合临床特点，因症施法，做到三点：(1)尽量做到桡腕关节面子整；(2)尽量做到两个角度的完好；(3)尽量做到桡腕关节面无明显短缩。若能达到上述一点或两点即可满足，不必强救高标准而反复施工手法，反而无益。 总之，对科雷氏骨折复位手法一般主张按骨折规律进行，手法正确，步骤稳妥，不主张快速为巧的观点。

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