李敏 张淑英:慢性肾功能衰竭中医理论探讨

(陕西中医学院附属医院，陕西咸阳712000) 慢性肾功能衰竭是指多种慢性肾脏疾病发展到晚期的一种临床综合症，是发生在各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退而致不可逆转的肾衰。其临床主要表现为肾功能减退，代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以致于不能维持机体内环境的稳定。慢性肾功能衰竭不是一个独立疾病，人群发病率较高，据北美、西欧和澳大利亚的统计，每百万人口中，每年有100—150人发病，且该病预后严重，西医治疗无特效药，终末期主要用血液净化的方法进行治疗。 1 慢性肾功能衰竭的中医病名探讨 中医虽无慢性肾功能衰竭的病名，但历代中医书籍中类似慢性肾功能衰竭的描述却很多，如《景岳全书》小便不通后的全身临床表现；《证治汇补》描述了小便不通后消化统系的症状，并称本症“最为危矣”；《类证治裁》更注意到神经系统的症状。可见，古代医学对本症已有相当深刻的认识。 慢性肾功能衰竭的中医病名以关格较为恰当，从概念来说，小便不通名曰关；呕吐不止名曰格；小便不通与呕吐不止并见名曰关格，与慢性肾功能衰竭临床表现极为相似；从病机来说，历代医家多宗仲景之说，认为关格是一种脾肾衰败，气化无权，湿浊上泛，本虚标实，以下关上格为特点的危重病证，慢性肾功能衰竭终末期有正虚至极，枢机不利，气机升降失司，三焦壅塞的病理特点，两者也很相似。 关格病分为虚损期和关格期，虚损期以正气虚为主，主要是脾肾阳损，表现为一派虚损症状，虽兼有浊邪，但并不严重，相当于慢性肾功能衰竭的早、中期；关格期以邪实为主，虽然虚实夹杂，但脾肾更亏，浊邪壅盛，邪正相比，邪实较为突出，表现为下关上格，相当于慢性肾功能衰竭的终末期。 2 慢性肾功能衰竭的中医病机探讨 慢性肾功能衰竭的发生多由多种疾病反复不愈，迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。慢性肾功能衰竭的病因有主因和诱因之分，主因多系脾肾虚损，与先天不足，饮食失常，七情内伤，久病失治，房劳过度等多种因素有关，其中尤以肾气衰惫，分清别浊失职，湿毒内留有关；诱因则责之外邪与过劳。医者明确病因，在治疗过程中让患者谨慎加以避免，对稳定病情，控制发展十分重要。 关于慢性肾功能衰竭的病机特点是病位广泛，寒热错杂，正虚邪实，而正虚邪实是一对主要矛盾，正虚之中又有阴、阳、气、血虚损之异，而气阴两虚最为多见；邪实有外邪、水停、湿浊、瘀血、风动、蕴痰、肠胃燥结等诸种，虚实之间的关系是因虚致实，而实邪久羁又更伤正气，以至恶性循环，如肾气虚，则卫气亦虚，外邪易感，肾气肾阳虚衰，则主水无权而下关，以至水液浊毒内留，泛溢肌肤，上千脾胃，甚则凌心射肺，蒙蔽心包，故有水肿、呕恶纳呆、胸闷憋气、神昏谵语诸症。肾虚精亏，水不涵木，则有腰酸、头晕耳鸣诸症。血虚生风，则皮肤瘙痒；土败木贼，则肢体抽搐；气虚不摄，则衄血、便血、呕血、崩漏。 3 慢性肾功能衰竭的中医辨证探讨 慢性肾功能衰竭的基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。临证时，应区分标本缓急，首先辨明脾阳、肾阳的虚损情况，再辨明 浊邪在气分、血分，还是在上焦、中焦和下焦。脾阳虚为主而导致浊邪犯胃者，呕吐较为频繁，常伴有面光、神疲、乏力、纳呆等症；肾阳虚为主，而导致浊毒壅塞水道者，以尿少、尿闭为主要症状，常伴有腰酸、肢冷、形寒、水肿等症。 肾衰早期，病在气分，由于脾肾阳虚，中焦运化失健，不能化生精微为血，以及由于呕吐、饮食减少，精微物质来源不足，而致气不摄血，使血无所主，外溢而可见牙宣、鼻衄、肌衄等血证，表示病人血分。更严重的，由于浊邪壅塞三焦，使肺不主气，肾不纳气，气分大亏，则脾不统血，心不主血，肝不藏血，阴血耗伤而见血尿、黑便、月经过多等。那么，辨别病在气分、血分应掌握两点：一是感受外邪，病在上焦肺和中焦脾胃，则多在气分；若病在上焦心和下焦肝肾，则多在血分；二是不论有否外邪，未见牙宣、鼻衄、 肌衄等血证者，虽然气血虚损明显，病变尚在气分；若有出血症状，病在血分，可使气血更虚，脾肾耗竭，阴阳离绝。 肾衰后期，由于浊邪侵犯上、中、下三焦的脏腑不同，所表现的症状、预后及处理原则也不同。浊邪侵犯中焦最为常见，若浊邪困脾，阳不化浊，可见面觥、乏力、身重、水肿、神疲而兼有恶心呕吐；浊邪犯胃，湿困阳损，可见恶心频作，呕吐不止，舌苔厚腻而兼有面觥、乏力、纳呆等症。浊邪侵犯中焦有热化和寒化的区别，热化者便秘，寒化者腹泻；倘若由于外感引动内伏之浊邪，热者咽痛，寒者恶寒痰白，湿者苔腻身重，风者水肿头痛。这一阶段，若辨证确切，用药得当，尚可带病延年。浊邪侵犯上焦心，则昏迷、谵语；侵犯上焦肺，则息微、气短；浊邪侵犯下焦肝，则抽搐；浊邪侵犯下焦肾，则阳越气 绝，需中西医结合才能救治。 4 慢性肾功能衰竭的临证施治探讨 慢性肾功能衰竭的治疗是补泻两难的疾病，《景岳全书。关格》说：“凡阳盛于阳者，若乎当泻，而阴分见阴，又不可泻。阴极于阴者，若乎当补，而阳分见阳，有不可补。病若此者，阳自阳而阳中无阴，阴自阴而阴中无阳，上下痞膈，两顾弗能，补之不可，泻之有不可，是亦关格之证也，有死而已。”因此，根据慢性肾功能衰竭的病程演变，在脾肾阳虚阶段应以补为先，兼用化浊利水；在浊邪壅盛三焦阶段，应补中有泻，补泻并用，泻后既补，或长期补泻同用。慢性肾功能衰竭的治疗原则是依据《证治准绳。关格》篇提出的“治主当缓，治客当急”，也就是治疗脾肾阳虚不能应用大剂量的峻补药物，而应该长期调理，用药刚柔相兼，配用血肉有情之品，缓缓补之，使脾肾阳虚逐渐恢复；治疗浊邪，当需急用，但以不伤正气为原则。浊是阴邪，易伤阳，浊不去，则阳不复，祛浊有降浊和化浊等法，慢性肾功能衰竭的中医治疗应本着“治主当缓，治客当急”的治疗原则，对于脾肾阳虚，若偏脾阳虚者．以健脾温中为主，应用理中丸或小建中汤加减； 若偏肾阳虚者，以温肾益肾为主，应用金匮肾气丸、右归饮等。对于浊邪侵犯中焦，若浊邪困脾者，以温阳健脾、行气化浊为主，常用实脾饮治疗；若浊邪犯胃，以和胃降逆化浊为主，选用小半夏汤、大半夏汤、旋复代赭汤等进行治疗。对于浊邪侵犯上焦，若痰浊壅肺，以健脾渗湿、温化痰饮为主，常用的方剂有苓桂术甘汤、甘草干姜茯苓白术汤，如出现呼吸缓慢而深，肢冷形寒，汗出不止时应急用独参汤灌服；若痰浊内盛蒙蔽清窍者，治宜宣利气机、开窍醒神，可用苏合香丸灌服、醒脑静2—4ml静脉推注、醒脑静6~8ml静脉推注。对于浊邪侵犯下焦，若肝风内动者，以平肝潜阳熄风为主，用镇肝熄风汤治疗；若命门耗竭者，急宜温命门之阳，重用附子，配用人参灌服黑锡丹。对于浊邪侵犯上下两焦，则进入危重阶段，时时均可产生阴阳决离，必须 应用中西医结合的方法进行抢救。 5 慢性肾功能衰竭常用祛浊药物探讨 祛浊是治疗慢性肾功能衰竭的有效措施，有降浊和化浊等法。降浊是使浊从大便出，即泻浊之法，大黄是泻浊的最重要的药物，国内外的研究均表明，其能延缓肾衰的进展。现代药理研究证实，在慢性肾功能衰竭的治疗中，它不仅有降低尿素氮的作用，而且有抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生、减轻肾受损后的代偿性肥大而抑制残余肾的高代谢状态、纠正肾衰时的脂质紊乱、降低血磷、降解血内某些中分子含氮物质、稳定或降低血肌酐的作用，基于此，在现代中医临床中，大黄对改善症状，延长生命可取得暂时疗效，已成为慢性肾功能衰竭治疗的一味专药。大黄虽有通腑泻浊之能，但不是每位患者都需要用，若患者脾肾阳虚，大便稀溏，则不可使用，用之反伤阳气，戕害脾胃，加重病情。老年体虚患者，一般用制大黄，青壮年患者多用生大黄，用药后大便次数以每日2~3次为妥，通润为度，不可出现大泻，以免损伤元气。若服大黄后，大便前腹痛，亦不必忧虑，便后症状即消失。若为阳虚便秘，可用温脾汤；阴虚便秘，合增液汤。在慢陸肾衰终末期，使用大黄灌肠，可加重电解质紊乱及酸中毒，尤其影响血液的PH值和碱剩余，反使全身情况恶化。总之，用大黄应抓住时机，早用为佳；化浊之法，也就是化痰利湿，半夏是最有代表性的药物，若浊尚轻，常制用，浊已重，而伤元气者，急宜生用，应先煎，并配合生姜。 6 慢性肾功能衰竭中西医结合治疗探讨 慢性肾衰的治疗虽以中医为本，但始终应本着中西医结合的方法，互相取长补短，随时观察国内外的先进治疗动态，在治疗慢性肾衰的过程中，以中医辨证施治为根本，若浊邪已经同时侵犯上下两焦，临床表现为尿毒症性脑病、尿毒症性心肌病、尿毒症性心包炎、心衰、肺水肿、高血钾时应选择血液透析等血液净化的方法进行抢救。同时还应选用一些行之有效的西药，如治疗重度肾性贫血，常配用促红细胞生长剂(EPO)制剂；治疗肾性骨病，改善钙磷代谢紊乱，改善瘙痒不适，常用活性维生素D3制剂；治疗肾性高血压，常用ACEI制剂及钙离子拮抗剂；如饮食中低盐、低磷、优质低蛋白饮食则贯彻治疗始终，此为取西医之长补中医之短，对终末期慢性肾衰患者，根据肾小球滤过率下降的进程及动态监测血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力及电解质的变化，当肾衰已发展至达到透析标准时，则应做血液透析或腹膜透析，甚至肾移植等血液净化治疗。多做病人和家属的思想工作，让他们了解慢肾衰的病理进程，积极配合医生治疗，争取达到终止或延缓慢肾衰的发展。若经中西医结合治疗仍未阻挡病情的发展，则应鼓励患者面对现实，积极进行血液净化治疗。保持积极稳定乐观的情绪是治疗慢性肾衰过程中不可缺少的重要环节。

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