冮顺奎 云南省昭通市第一人民医院高血压病当平肝潜阳、祛瘀化痰赵淳老师诊治高血压病经验

临床上常把高血压病归属于“眩晕”、“头痛”等范畴。然而，从眩晕、头痛诊治高血压病，不能完全满足临床实际的需要，而且部分高血压病患者并无眩晕、头痛的表现。因此必须辨证与辨病相结合，才能把握其证治规律。赵淳老师重视对中医理论的继承发扬和创新，提出高血压病本虚标实互见，本虚指脏腑受损，阴阳气血亏虚，病及肝、肾、心、脾；标实涉及风、火、痰、瘀，甚至邪盛成毒。高血压病又以肝肾阴虚为本，肝阳上亢，痰瘀内伏，贯穿病理全程为主要病机。瘀血、痰浊为脏腑功能受损，升降失常，阴阳失调，气血逆乱而产生的病理产物，既是病之果，又是病之因，成为内生之邪，影响脏腑功能，耗伤气血阴阳，败坏形体。中医学有“久病入络”、“久病必瘀”的说法，赵老师指出血瘀证据其病程长短和起病急慢可分为急性血瘀证、慢性血瘀证、潜在血瘀证（前血瘀证）。而痰之为病，有有形之痰，更有无形之痰。痰瘀互结，成为伏邪，为害尤大。赵老师认为高血压病多有血瘀证，不仅可以通过四诊诊断，还可以通过血液流变学测定、微循环、血栓素水平、红白细胞和血小板粘附性、聚集性测定等检查来诊断，这些检查甚至发现前血瘀证。高血压病亦多痰象，如体型肥胖、舌胖有齿痕、舌质暗淡水滑、舌苔腻以及眩晕、肢麻、胸闷、心悸、喘息、呕吐，甚至神昏、谵语、躁扰等症。血瘀痰浊总是不断产生、蓄积，从而成为贯穿整个病理过程的伏邪，其中又以血瘀为主。 　　赵老师对高血压病的辨证大致分为肝肾阴虚、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀阻络脉、阴阳两虚五个证型。认为高血压病本虚标实的证候常常互见，单纯出现的少，以相兼出现、复合证候为多，此间其它证候每多与血瘀痰浊相兼，临床治疗要重视活血化瘀、祛痰降浊药物的运用。即使无血瘀痰浊的舌脉见症，也要适当使用祛痰活血药，以保护靶器官，预防并发症发生，不要等到痰瘀阻塞脑络或阻塞心脉出现中风或真心痛才用。临床上可于平肝潜阳、清肝泻火、滋肾柔肝、益气养阴、滋阴助阳、温补脾肾等治法中合用祛瘀化痰法。 　　肝阳上亢，兼夹血瘀痰浊是高血压病最常见和最基本的证候，故平肝潜阳、祛瘀化痰是其治疗大法。赵老师自拟平肝活血化痰汤，既从风火虚瘀痰论治，又适时辨证、灵活加减，收效甚佳。平肝活血化痰汤由天麻15g，钩藤15g，葛根15g，丹参15g，茯苓15g，半夏15g，白术15g，菊花10g，淮牛膝15g，黄芩10g，杜仲15g，桑寄生15g，石决明20g，泽泻15g，甘草6g所组成，方从《杂病证治新义》天麻钩藤饮化裁而来。 　　天麻平肝熄风，通血脉，疏痰气。罗天益云：“天麻乃定风草，故为治风之神药。”《本草利害》说天麻“入肝经气分，通血脉，疏痰气，治诸风掉眩，头旋眼黑，语言不遂。”天麻还有益气、补肝肾的作用，《神农本草经》谓其“久服益气力，长阴肥健”，《梦溪笔谈》论其补益作用“五芝之外，补益上药，赤箭（即天麻）第一。”现代研究天麻及密环菌丝有降血压、减慢心率、舒张外周血管、增加脑血流的作用；钩藤平肝熄风，有抑制血管运动中枢，扩张周围血管，使血压下降和心率减慢；菊花平降肝阳，《本草正义》谓：“凡花主宣扬疏泄，独菊花则摄纳下降，能平肝火，熄内风，抑木气之横逆。”现代药理研究认为菊花能扩张外周血管而有明显降压作用，并且扩张冠脉，增加冠脉流量；黄芩、石决明清肝除烦、平肝潜阳；杜仲、桑寄生、淮牛膝补肝肾，强筋骨，除风通络；葛根解肌发表除烦，类似β-受体阻滞剂，有降压、扩冠、改善脑循环和外周循环作用；丹参活血化瘀，有降压、降脂、抗血栓、改善微循环、保护血管内皮细胞等作用。赵老师主张“无痰（无形之痰）要治痰”，在用药上并非用大量化痰之药，而是用半夏、白术、天麻、茯苓、泽泻等治其生痰之源，调理脾肾功能，水湿得运，则有形之痰可除，无形之痰难生。全方共奏平肝潜阳、滋养肝肾、活血祛痰之功效。 　　加减应用：血瘀较重者，加赤芍、川芎、红花、三七、鸡血藤、豨签草，或静脉给与丹参注射液、络泰注射液、红花注射液、脉络宁注射液或服用复方丹参滴丸、灯盏细辛制剂、银丹心泰滴丸等；络脉绌急者加虫类搜风解痉通络之品，或服用步长脑心通、通心络等；痰浊重者合温胆汤加减，或加服舒心降脂片等；肝肾阴虚者，酌加女贞子、白芍、麦冬、熟地、枸杞、旱莲草、菟丝子、桑椹子，或加服松龄血脉康胶囊（鲜松针、葛根、珍珠层粉）；气血亏虚者加黄芪、当归、鸡血藤；气阴两虚加参麦饮，或加服振源胶囊、生脉胶囊等；失眠加夜脚藤、酸枣仁、远志、柏子仁、合欢皮，或加服乙酰天麻素片、天麻醒脑胶囊（天麻、地龙、石菖蒲、熟地、肉苁蓉）；肝气郁结者加柴胡、郁金、香附、拂手，或加服舒眠胶囊；肾阳虚者加淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉；水气凌心者合真武汤为方。

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