张春凤 刘万成:中草药所致肾损害的防治

近些年来，由于中药运用不当或滥用，致使中毒现象时有发生。而中药所致的肾脏损害，尚未引起临床医生足够的重视。 可引起肾损害的中草药的种类 1．单味中药：①植物药：雷公藤、昆明山海棠、马兜铃、木通、广防己、厚朴、苦丁茶、马桑果、益母 草、鬼臼、冬虫夏草、棉酚、苍耳子、苦楝皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土贝母、土荆芥、巴豆、芦荟、使君子、铁脚威灵仙、大枫子、野芋头、喜树、蓖麻子、黎辣根、蔓乌头、柴胡、山豆根、蜡梅根、泽泻、侧柏叶、望江南子、常山、偏方泡制黑豆、川芎蛋偏方、鸦胆子、马桑根、细辛、芫花、罂粟壳、三七、土三七、青木香、寻骨风、朱砂莲、白果等48种。②动物药：鱼胆、全蝎、蜈蚣粉、斑蝥、红娘子、蟾蜍、麝香、海马、水蛭、马钱子等10种。⑧矿物药：朱砂(硫化汞)、雄黄(硫化砷)、砒石(氧化砷及硫化砷)、水银(汞)、密陀 僧(铅粉)、硼砂(四硼酸钠)等6种。文献介绍三类天然药物如内服过量或长期服用可引起肾损害。其中文献报道引起急性肾衰竭的单味天然药物有：马兜铃及马兜铃科植物木通(主要是关木通)、防已(粉防己、木防己及马兜铃科植物广防已、异叶马兜 铃根)、雷公藤、土三七、草乌、山豆根、苍耳子、硼砂、雄黄、胆矾、生鱼胆、红娘子、斑蝥、猪苦胆。 2．中药传统方剂：中药传统方剂用于内服或复方外用，它的不良反应包括副作用、过敏反应、中毒反应，引起肾脏损害与复方药物的毒性反应有关。其中包括：柴胡加龙骨牡蛎汤、芍药甘草汤、沉香化滞丸等，可引起水肿、小便不利。牛黄清心丸、牛黄解毒丸、天王补心丹、柏子养心丸、朱砂安神丸、再造丸、人参再造丸、大活络丹、局方至宝丹、紫雪丹、苏合香丸、冠心苏合丸、十香返生丹、磁朱丸、妙灵丹、小儿保元丹、回生救急散、小儿百寿丹、至宝锭、牛黄镇惊丸、琥珀抱龙丸、牛黄清扫散、六神丸等，可引起腰背酸痛、尿频、尿急、尿痛、血尿症状，此为朱砂蓄积，导致汞中毒的结果。云南白药中毒，可引起腰背痛、面色苍白、浮肿、少尿、无尿、血尿、蛋白尿、颗粒管型、血尿素氮及肌酐增高，甚至发生急性肾衰竭而死亡。龙胆泻肝丸(内含关木通)频繁或多年间断小量服用后，出现肾功能受损， 发生急性或慢性马兜铃酸肾病，在半年或数年后逐渐从氮质血症进入终末期肾衰竭。 3．中药复方外用的不良反应：主要见于含砷化合物的中成药，外用后经皮肤或黏膜吸收而引起砷中毒性肾损害，如三品一条枪及枯痔散等。 4．中西药制剂：中西药制剂是利用现代制剂方法将中药和西药配制在一起的方剂，其剂型有片剂、丸剂、胶囊剂、膏剂、冲剂、酊剂、栓剂、糖浆剂、注射剂等，如含有扑热息痛制剂的速效伤风胶囊、感冒清片、感冒清胶囊、复方感冒灵片、速效感冒片可导致全身过敏反应及肾损害。 中草药肾损害的诊断 1．用药史：有明确的长期、间断小量服用含有马兜铃酸类成分的中成药用药史，必要时查对原有用药处方或中成药说明书，可能发现其中具有肾毒性的药物。中草药引起的肾损害临床表现可多样化，但主要表现为急性肾小管损伤、坏死或慢性间质性肾炎。早期发现泌尿系损害的临床表现是早期诊断药物性肾损害的线索。如少尿或无尿、蛋白尿和管型尿、血尿、不明原因的水肿、高血压、肾功能减退，在用药过程中原有肾脏病出现不符合病情的肾功能减退等。 2．实验室和其他辅助检查：中草药引起的肾损害，多数是经肾活检证实的，但未能普遍应用。尿检查可发现红细胞(主要呈均一型红细胞)、白细胞、蛋白、管型、低比重、低渗透压尿、尿NAG酶升高等。血液化学检查可有BUN、Scr升高。肾小球功能呈进行性损害，进展速度不一，伴较早出现的贫血及高血压。当血清肌酐及尿蛋白升高时则表明此时肾脏损害很难逆转。B超示双肾缩小，且双肾大小可不对称(长径相差lcm以上)。 3．对诊断难以明确的病例，可行肾活检：典型的病理改变，表现为分布不均的寡细胞性肾间质纤维化。光镜：肾间质呈多灶和大片状纤维化，偶有少量散在或小灶状淋巴及单核细胞浸润，肾小管呈多灶和大片状萎缩和消失，肾间质血管病变，肾小球无明显病变或呈缺血性基膜皱缩及硬化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。免疫荧光：阴性。 中草药肾损害的防治 1．目前国内外文献报道天然药物引起肾损害的原因有：①药物使用不当：大或／及超剂量用药，长期反复用药，药物滥用；②用药前病人原有肾脏病或肾功能受损害情况，或机体特殊反应状态下引起肾损害或原有肾损害的加重；③由于中药所含毒素或活性物质导致肾间质、肾小管损伤或坏死，急性肾衰竭；④中药导致全身过敏反应，从而引起急性过敏性间质性肾炎；⑤原因不明。中药引起严重肾损害多数属于中药毒性反应范畴，即药物所引起 机体的严重功能紊乱或组织病理变化，呈一种严重的不良反应。除个别敏感体质外，绝大多数为药量过大或用药时间过长所致。是在违背了中医用药原则与合理用药的情况下发生的，这也是在对中药进行分析评价时要予以注意的，中药与西药一样都有一个用药合理与不合理的问题。 2·对中药肾损害防治原则包括：①坚持合理用药，切忌滥用药物，慎用或忌用有肾损害的中草药，对原已有肾衰竭的病人更是如此。②严格控制药物用量，应指出中药的剂量多依据传统的经验，其有效量、最大耐受量、最小致死量、安全范围、治疗指数等不完全清楚，在历代本草学文献中不少无毒性记载的药物也可引起毒性反应。如木通，本草文献为无毒之品，近年报道即使服用较小剂量如10g后即中毒造成肾脏损伤，不少中医书籍介绍的剂量为3g～15g。③注意个体体质、年龄、性别、种族的差异，适当调整剂量。④应按中医治病的辨证论治原则应用中草药，要既了解中药的有效性又了解其安全性，注意其毒性成分，才是真正认识了一个药物，确保用药患者的安全性。⑤由于存在中药应用上的“中药无害论，无毒论”的错误观念，从而长期用药，超剂量用药较为普遍，并由此引起药物不良反应或药物中毒，应提高对中药出现不良反应的认识。⑥中药炮制煎法要合理，要得当。⑦药检医政部门要加强对药材、制剂质量的管理，杜绝伪劣药材及江湖伪医。许多慢性肾脏病人求医心切， 听信偏方、秘方治疗后，反而使原有病情加重导致尿毒症，这在临床工作中屡见不鲜。⑧用药期间应密切注意肾功能受损的监测，如尿常规、尿酶和肾功能等改变，争取早期诊断。⑨一旦发现中药肾损害，应及时停药去除病因，对轻型反应及时停药，采取综合治疗措施、保肾及支持疗法后，可使肾损害停止发展而趋于痊愈。发生急性肾衰时，可行透析治疗。目前认为，对马兜铃酸肾病(AAN)目前尚无特效治疗方法，故这种向不可逆病变方向的转换还难以阻止，且不论剂量大小均发展为慢性病变。 因此必须充分认识到药物不仅可以治病，而且也可能引发药物性肾损伤。在实际工作中应认真学习药物的药理知识，在应用上述容易引发药物性肾损伤的药物时，警惕药物性肾损害的发生。对老年人存在有某些高危因素的病人用这些药物时要适当减少用量，延长间隔，并定期监测肾功能指标。对可疑药物性肾损害的病人要注意和其他原因引起的肾功能损害进行鉴别，必要时进行肾活检。对诊断为药物性肾损害的病人要及时停药，促进药物排泄，保护肾功能，必要时及时进行血液或腹膜透析。

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