严静：浅谈脂肪肝的中医辨治

脂肪肝系脂肪在肝内蓄积过多所致。随着人们生活水平的提高和饮食结构的变化，近年来，脂肪肝的发病率不断升高，并且发病年龄越来越小，在某些地区已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。脂肪肝同其他慢性肝病相似，常无特异性表现，仅有轻度的倦怠感、肝区疼痛不适、食欲不振、形体肥胖、腹胀等症，因而易被忽视。肥胖、糖尿病和酒精中毒是脂肪肝的三大病因，并且无论成因如何，总有部分患者发展为脂肪性肝炎和肝纤维化，甚至导致脂肪性肝硬化及其相关疾病。脂肪肝属中医“胁痛”、“积聚”等范畴。中医学认为，本病以痰湿内停、气滞血瘀为主要病机。多因饮食失调，肝气郁结，湿热蕴结，中毒所伤等致病。病位主要在肝，涉及脾、胃、胆。主要病理产物为痰饮、瘀血、气滞。病性属本虚标实证。在本为气虚，主要见肝脾气虚；在标为湿热、痰饮、瘀血、气滞，且多兼夹出现。临床治疗宜标本兼治。 1辨证论治 1．1 湿热蕴结 证见右胁胀满不适或胀痛，口干口苦，肢体困重，脘闷纳呆，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿、疏肝化痰。方用龙胆泻肝汤化裁。口苦胁痛甚者，加茵陈、虎杖；纳呆腹胀者加山楂、莱服子；胸胁刺痛加赤芍、丹参。 1．2肝郁气滞 证见右胁胀满或疼痛，烦躁易怒，嗳气频作，情绪不佳时诸症加重，苔薄，脉弦。治宜疏肝理气。方用柴胡疏肝散加减：兼口苦口干、舌红、苔黄，去川芎，加栀子、牡丹皮、川楝子；纳少恶心，加半夏、砂仁、生姜。 1．3脾虚痰湿 证见胁肋疼痛，神疲乏力，恶心，腹胀纳呆，大便稀溏，舌胖大、边有齿印，苔白腻，脉弦滑。治宜健脾化湿、理气止痛。方用补中益气汤化裁。胁痛如针刺者，加郁金、桃仁、延胡索；胁肋胀痛，加八月札、青皮、川楝子；纳呆加山楂、鸡内金。 1．4血瘀阻络 右胁刺痛，痛有定处，入夜尤甚，舌质紫黯，有瘀点瘀斑，脉沉涩。治宜活血祛瘀、通络止痛。方用旋覆花汤加减。肝脾肿大或合并肝硬化者可加穿山甲、炙鳖甲、牡蛎；痛甚者加丹参、泽兰。 １．5肝肾亏损 证见右胁隐痛，悠悠不休，遇劳加重，头昏眼花，腰酸肢软，舌红，苔少，脉细弦而数。治宜养肝益肾、补益精血。方用左归丸加减。胁痛甚者加延胡索、川楝子；腰酸肢软甚者加桑寄生、续断；纳呆恶心加姜半夏、竹茹；头昏眼花加黄精、菊花、枸杞子。 2典型病例 患者，男，42岁。右胁肋胀痛不适6年余，体形肥胖，面色少华，神疲乏力，腹胀纳呆，舌胖大、边有齿印，舌紫黯，苔白腻，脉沉涩。实验室检查：血胆固醇8mmol／L，三酰甘油6 mmol／L，谷丙转氨酶92 u／L。B超示：重度脂肪肝。辨证属脾虚痰湿，兼有瘀血阻络。治以健脾化痰、活血通络。方用补中益气汤加川芎、红花、柴胡、泽泻、生山楂、丹参、醋延胡索等；并嘱患者在服药同时注意饮食调节，适当运动，减轻体重。服药2周后，右胁疼痛缓解，纳食好转，上方去醋延胡索，治疗3个月后，精神较好，纳食佳，面色红润，体重减轻；复查血胆固醇及三酰甘油均正常。B超示：中度脂肪肝。继续用上方加减治疗，2个月后复查B超示：轻度脂肪肝。患者精神良好，无明显不适。 3体会 本病为本虚标实之证，临床上常虚实挟杂，多种证型同时出现，需辨清虚实主次，标本兼顾；且应辨病与辨证相结合，在辨证基础上辨病治疗。现代药理研究证实，柴胡、白术、川芎、黄精、泽泻、泽兰、山楂、大黄、决明子、丹参等养血活血药物有降脂、调整肝脏脂肪代谢的作用；穿山甲、牡蛎、鳖甲等有抗肝硬化、回缩肝脾的作用；黄芩、虎杖、白花蛇舌草、菊花、草决明等清热解毒药可降低血清转氨酶、消炎保肝。因此，临证时可根据病情，适当加用这些药物，有助于降血脂和促进肝内脂肪沉积的消退。

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