(作者系1962年北京中医药大学毕业)：心力衰竭的中医施治法则

　　心力衰竭是心肌收缩力减弱，不能排出足够的血量以适应机体组织器官新陈代谢的需要而引起的一种急危重症．是中老年人中的常见病、多发病。传统中医学对心力衰竭有独特的疗效，但其相关理论是散在于与此有关的多种疾病中。笔者想从中医理论的角度出发，并结合40年的临床实践，以阐述该病的成因与施治原则，由于笔者水平所限．不足之处在所难免．但只要对同行和读者稍有裨益与启发，撰写本文的目的也就达到。 　　1、坚持辨证施治 　　心力衰竭主要属于祖国医学中的心悸、胸痹、水肿、喘证等范畴，虚实交错复杂。临床表现以心悸心慌、呼吸困难(喘促不能平卧)、出汗、下肢或全身浮肿、或咳出大量血性泡沫痰、四肢厥冷、口唇青紫、脉沉细数、脉结代等为主要症状。辨证关键可根据症状表现、脉象与舌苔进行。笔者认为，心阳不足、心气衰弱是本病之本，是本病的病理基础；而血瘀闭阻、阳虚水泛、水饮内伏、痰浊内停等则是病之标，是本病诱发与加重的主要病理因素。心阳有鼓舞血运行维特毕命活动的作用。气虚不能帅血，血行不畅，脾肾阳虚，无以化气，遂变生瘀血、水饮、痰浊，瘀血水饮停聚，血液运行受阻，则导致病情加重。由于阴阳互根，或由于患者素体阴虚，或饮食化源不足，或在治疗中利尿伤阴等：也可出现阴阳并损、气阴两虚的局面。 　　心为君主之官，心动则五脏六腑皆摇。本病病位虽然在心，但与肺、脾、肾三脏关系最为密切，并可涉及于肝。心肺同居上焦，心主血、肺主气，心虚日久无力推动血液循行，必损及肺，日久肺气自虚，则治节失权；脾居中焦，为气血生化之源，主运化水湿。若心阳虚目久，“火不生土”，脾阳不振，健运失职，则水湿容易泛滥。不能运化营养精微，则生血不足，反过来又累及于心；“久病必及于肾”，心气阳虚日久，肾气受伤，阳气日衰，则肾失温煦，摄纳无权，故则阳虚水泛加重。心血受损日久，则血不养肝，肝郁气滞，则瘀血阻滞。五脏互相影响，最终导致血液郁积、水液停聚而产生心力衰竭的症状和体征。 　　2、心力衰竭的五大治疗法则 　　根据本病的发病机理，治疗应以益气温阳法治其本；而以温阳利水、活血化瘀、宣肺化痰治其标。若有气阴两虚表现者，则又当冶以益气幕阴法。 　　益气温阳法 　　心悸心慌、气短或气喘是心衰的主症，轻症在活动后出现，重症休息时也存在，甚至不能平卧。益气温阳法使心气充足、阳气振奋，则运血有力，气化得行，脉络通畅，是治疗、纠正心力衰竭的关键和基础。益气常用药物有人参、党参、黄芪、自术、黄精等；温阳药主要有附子、桂枝、肉桂、干姜、淫羊藿、补骨脂等。方如独参汤、四君子汤、保元汤、补中益气汤、参附汤、炙甘草汤、回阳急救汤等。 　　人参有补气固脱，补益脾肺，生津止渴，宁心益智之效，现代研究证明有良好的强心作用。临床凡一切大病、久病、因元气虚衰而出现的虚极欲脱、脉微欲绝之症尤为要品。人参有许多品种，强心以红参功效最佳；黄芪性温味甘，入脾肺经，功能益气升阳，止汗固表，行水消肿，托毒生肌，鼓舞正气。现代研究，黄芪对心肌有保护作用，能加强心脏的收缩，对因疲劳或中毒而陷于衰竭的心脏，其强心作用更为显著。此外，黄芪还能改善血液循环及营养状况以及利尿等功效。与人参相须为用，对表现有脾肺气虚、心悸气短、倦怠乏力、中气下陷、食少懒言、尿少浮肿者疗效增强。 　　方中附子味辛性大热，有毒。功能回阳救逆，峻补下焦之元阳，又能助阳行水、祛寒止痛，现代研究，有明显的强心作用。日本研究，附子内含能使频死阶段的心脏复苏的新物质HA一260。附子煮沸后毒性大减，而强心作用保持。与补益药同用，可治一切内伤不足、阳气衰弱之症。用于阳气衰微、心力衰竭、脉微欲绝、四肢厥冷、冷汗淋漓引起的亡阳虚脱症，多与干姜、肉桂、人参、黄芪等同用；用于肾阳衰微、身面浮肿尿少之症，常与白术、茯苓等配伍。气、血、水三者不管是发病机理和辨证论治方面都有不可分割的关系。正如《内经》指出：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能行，温则消而去之”。临床实践也证明，气得温而行，血得温而活，水得温而化。 　　心力衰竭的病人，大多表现为本虚标实，并易于出现高度浮肿、肺部瘀血、肺部感染、肝肿大、胃肠道瘀血等合并症。这些表现提示患者有阳虚不能化水、血行瘀滞、肺气壅塞不能宣降等情况。因此，临床治疗必须对这种复杂情况予以兼顾，配合温阳利水、活血化瘀、宣肺化痰等法则，才能取得较理想的功效。 　　温阳利水法 　　水为阴邪，心衰患者其高度浮肿、腹胀尿少的表现，多是阳虚不能化水所致，所以宜用温阳利水法治疗。常用药物有附子、桂枝、肉桂、干姜，车前子、茯苓、白术、泽泻、防己、猪苓、水红花子等。代表方有五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等。水为阴邪，水肿为机体水液分布、代谢失调的征象。但在冶疗中，要防止因温阳而过用温热药导致伤阴的情况，所以在治疗中要注意配合漏润药物的运用防止伤阴，如真武汤中用白芍就有这种意义。必要时温阳利水法与育阴利水法交替运用。 　　桂枝辛散温通，有振奋气血、通阳化气、活血通经之功，能增强化湿利水之效。即用于脾阳不振、痰饮内停之症(如苓桂术甘汤)，也用于胸阳不振、胸痛彻背、心悸、脉结代者(如枳实薤白桂枝汤)；干姜能温中回阳、温肺化痰，凡阴寒内盛、阳衰欲脱、脾胃虚寒之症皆为要药。 　　活血化瘀法 　　“久病多瘀”，心力衰竭的表现主要是因为心脏不能排出静脉回流血液，也就是心脏负荷过重而不能适应其排血工作，日久必然会导致身体各部分发生血液和体液的瘀积。临床表现为紫绀、肝大、胸胁刺痛、颈脉怒张、舌质青紫、或见瘀斑者，均提示有瘀血情况。治疗必须采取活血化瘀之则祛除血脉中的陈旧瘀积。心衰病 人出现水肿而利水无效时，或伴胸痛等症状时，均应根据病情，在益气温阳基础上加用活血化瘀药，如川芎、红花、当归、丹参、苏木、三七等。一这些药物同时有改善心肌缺血、增强心肌收缩力的作用。 　　宣肺化痰法 　　充血性心力衰竭患者不但往往伴有呼吸困难、咳嗽、咯痰等症状，肺瘀血情况表现比较严重，而且还常合并急性呼吸道感染，导致肺气壅滞而不能宣降。在这种情况下，应采用宣肺化痰之治则，使肺气宣通，痰湿得化，上焦得通。方选越婢汤、麻杏石甘汤、华盖散等。若肺部感染严重肺气壅滞而不能宣降者，可加用鱼腥草、黄芩、桔梗、葶苈子、金银花、连翘、前胡、陈皮等。 　　益气养阴法 　　心阴与心阳相互为用，互相协调，维持着心脏的正常功能。若素体阴虚，或过用温燥和利尿过度等，致心阴耗损、营血亏虚、阴不敛阳、血不养心，则心阳浮越，心脉不用，临床出现心悸烦躁、眠少梦多、口干舌燥、干咳、手足心热、舌红终、无苔或苔少而千，脉细数等。治宜益气养阴法，药用麦冬、黄精、五味子、沙参、天冬、生地等，代表方为生脉散。但应注意，在滋阴药物的应用中，切不可过于滋腻壅滞，以免碍脾胃之运化。 综上所述，一般可采用下方为基础方：附子15克，干姜10克，红参10克，黄芪15克，桂枝10克，五味子10克，丹参15—30克，炙甘草10克。加减可结合上述五大冶则辨证施治。如临床表现为下肢或全身浮肿、尿少者，去五味子，加白术15克，茯苓12克，或再加泽泻、猪苓、车前子、防己l一2种；兼见心阴虚者去干姜、并减少附子用量，加麦冬10克，或根据需要再加玉竹、沙参、生地等。若舌干无津、脉细弦者，则宜去附子、干姜、桂枝；若气喘气短严重难以接续、痰少无感染者，加胡桃仁10克，沉香(3—5克)；痰饮上逆、咳喘、痰白滑或腻者，加葶苈子lO克，白芥子lO克；合并感染、肺有痰热、咯吐黄痰、苔黄腻者，去红参(或换为白参)、黄芪、附子、干姜、桂枝，加鱼腥草30克，黄芩12克。桑白皮10克，金银花15克，杏仁10克，黛哈散15克(包)等；咯血加仙鹤草30克，大小蓟各15克，三七粉3克(另包冲服)等；心律失常者宜加柏子仁10克，远志10克，龙骨30克，牡蛎30克，当归12克等。 　　心力衰竭的患者胃肠道往往有瘀滞表现，出现食欲减退、愎胀痞满、恶心呕吐等症状，多因肝郁气滞、心肾阳虚火不暖土、水湿瘀血阻遏脾胃，致脾胃消导运化失职所致，治疗应在以上冶则的基础上加用小剂量理气醒牌之品，如枳壳、陈皮、大腹皮、白蔻仁等。也可在症情缓解期选用黄连温胆汤、半夏泻心汤等，辛开苦降，清热利湿，以改善胃肠道症状。

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