中西医结合治疗2型糖尿病的思路和方法

中西医结合治疗2型糖尿病可充分发挥中医和西医各自的优势，不仅可显著提高疗效、缩短疗程，还能有效防治各种并发症。笔者现结合临床实践就此作一阐述。 1 中西合参，辨病与辨证相结合 糖尿病属中医“消渴病”范畴，其基本病理为阴津亏损、燥热偏盛。但随着疾病的发展，亦常出现脾气虚、肝肾亏虚、瘀血、痰浊、湿热内阻等病理变化，故近年来的临床研究已突破了传统三消分型论治方法，强调以阴阳、脏腑、气血、津液辨证相结合进行论治。 糖尿病的临床表现以多饮、多食、多尿和进行性消瘦为主，但部分患者并不典型，尤其是老年患者，大部分无明显的自觉症状，有些已患病多年，却仅在某次体检时才偶然发现，或因其他疾病就诊时被发现。故临床诊治应重视辨病与辨证相结合，中西和参，并参考实验室检测指标。特别是对无明显自觉症状患者，根据血糖、尿糖、胰岛素水平、血脂等检验结果，结合舌脉情况、既往病史等综合辨证。 临床上，空腹高血糖为主者，多属胰岛素相对不足，为阴虚燥热之证，治以滋阴润躁为主，方选白虎加人参汤、玉泉丸、玉液汤等；餐后高血糖为主者，多存在胰岛素抵抗，辨证多属脾气虚，运化失常，痰浊中阻或化热，治宜益气健脾、化浊泄热，方用七味白术散、升阳益胃汤等。尿糖与血糖不一致，往往由肾糖阈改变所致，或出现蛋白尿，二者均属肾气亏虚，固摄无权，治宜滋补肝肾、敛精固摄，方宜麦味地黄丸(又名八仙长寿丸)、水陆二仙丹等；血脂明显升高者，常兼有痰浊、瘀血内阻，应佐以化痰泄浊、活血祛瘀之法，可加用降糖活血方(《祝谌予经验方》)等。患者血糖波动大、易出现低血糖反应，多属气阴两虚，治疗宜益气养阴，常选用生脉散加味(笔者常加施今墨的经验用药，如黄芪配山药、苍术配玄参等对药)。总之，现代仪器检查结果可作为感官的延伸，中西合参，能提高辨证的准确性和敏感性，从而提高临床疗效。 2 中西医联合用药，互补弊端 中西药联合运用，是中西医结合治疗的一个主要内容。但中西联合用药并不是简单的中西药相加，而是要正确掌握中西药的药性，在治疗过程中处理好两者之间的关系，分清主次，有的放矢，方能获得取长补短、协同增效的目的。 临床研究表明，磺脲类药及胰岛素制剂降糖作用疗效确切，但老年患者极易发生低血糖。该类患者多表现为气阴两虚，若配合使用益气养阴之品，如人参、黄芪、麦冬、天冬、大花粉、山药、枸杞子、何首乌等，不仅有助于稳定血糖，还能有效改善气阴两虚的症状，并可增强机体抵抗力。肥胖及餐后高血糖患者常存在胰岛素抵抗，临床多选用双胍类和(或) Q糖苷酶抑制剂，但胃肠道反应大，而此类患者多属脾虚湿浊、痰瘀内阻之人，有时甚至难以维持用药；此时，若配合使用健运脾胃、化瘀泄浊之品，不仅能改善症状，减轻西药的副作用，还能改善胰岛素抵抗，有良好的协同降糖作用。可见中西联合用药，可互补弊端，但贵在用药的准确性和合理化。 3充分利用现代药理学研究成果，合理配伍用药 研究表明，不少单方和复方有较好的降糖效果，且中药降血糖的作用机理与西药口服降糖药有很大差异，其作用方式是多方面的。如人参、黄芪、白术、山药、苍术、黄精、生地黄、熟地黄、玄参、麦冬、知母、黄芩、黄连、天花粉、玉竹、枸杞子、何首乌、淫羊藿、葛根、泽泻等均有降糖作用，但其调节血糖的机制各不相同，有些能促进胰岛素的分泌，有些药物则是通过减少葡萄糖在肠道的吸收，或增加胰岛素的敏感性，或减轻胰岛素抵抗，或抑制葡萄糖醛酸还原酶等。 另外，中药复方的合理配伍能使中药降糖作用相互增强。如石膏单用无降糖作用，但与人参、知母合用则有明显的降糖效果，并且比诸药单用效果更强，提示应重视中药的综合作用。此外，党参、石斛虽有益气养阴作用，但能升高血糖，故不宜选用。 4拓宽用药思路，重视防治并发症 ． 流行病学资料表明，与非糖尿病人群相比，糖尿病人心脑血管病的发病率比非糖尿病人群高3～4倍；糖尿病人群死于心脑血管并发症者达75％以上。因此，临证须警惕其并发症的发生，尤其是心脑血管并发症。 笔者临床观察发现，老年糖尿病患者血管并发症与脂代谢紊乱的关系，其脂代谢紊乱严重，而中医痰瘀兼证不仅是血脂异常的标志之一，同时贯穿于其心脑血管并发症病程的始终。提示对糖尿病的治疗除积极控制高血糖外，同时应重视降脂和(或)调脂治疗。若三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇明显升高者，应选用贝丁酸类药物(如非诺贝特)。若胆固醇明显增高、高密度脂蛋白降低者，宜选用他汀类药物(如舒降之等)。实践证明，调脂治疗以及合理使用活血化瘀、祛痰化浊的中药，如丹参、益母草、桃仁、红花、赤芍、川芎、制大黄、三七、山药、苍术、茯苓、山楂、葛根等，不仅有协同降糖、调节脂代谢紊乱的作用，而且对延缓糖尿病心脑血管并发症有积极的意义。

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