关于中药新药同类方问题的思考

近年来，中药新药研究低水平重复问题越来越引起人们的重视，从药品的政策和技术上加以管理和引导已经成为多数人的共识。因此，在新颁布的《药品注册管理办法》“立题目的和依据“中要求“提供和已有国家标准的同类品种的比较“。这里仅就其中争论较多的关于中药处方的类同方(处方的低水平重复)问题谈谈个人的一管之见，以期抛砖引玉。 1 关于中药处方类同方(处方的低水平重复)问题的几种认识 1．1市场淘汰说 有人认为，药品作为一种市场流通的商品，其淘汰应该完全由市场来决定，而不要人为地去限制和引导。这种观点看似符合市场规律，但笔者认为，公正、公平、自由的市场竞争机制确实是商品优胜劣汰的重要方法，通过同类商品的质量、性能、价格、售后服务等的优劣竞争来实现，这在经济发展中起着不可替代的作用。但药品作为一种特殊商品，一方面具有用于治疗疾病或改善人体机能的特殊性；另一方面有其市场流通的特殊性。我国现在的市场经济刚刚开始，公正、公平、自由的市场机制尚未完善，因此，完全由市场尚难于解决药品的自由流通问题。 1．2传统经验说 很多从事中医药临床和基础研究的学者提出，处方的加减变化是中医的治疗传统，有些古代的名方也是仅仅进行剂量的改变，而药味并未改变，但其作用则完全不同；并且存在着一个医生用一两个方加减同治多种疾病的情况。但我们应该看到，中医的用药组方多数是建立在针对个体治疗基础上的，其剂型也多数为汤剂或散剂，这也是中医传统的主要治病方式。但中成药作为群体用药，必须是针对一类患者，不可能是只针对某个患者；因此，需要有一定的代表性，代表一类患者的同用治法和主要药物。 1．3加强管理说 目前，中药的处方类同(低水平重复)问题在中药新药的开发中已经明显存在，无论是从有利于患者用药、保证患者的权益来看，还是从有利于我国医药产业的健康发展来看，从根本上限制和管理中药的处方类同(低水平重复)的开发，有其现实的意义。中药新药的处方类同问题很早就引起了人们的重视，原卫牛部药政管理局和国家药品监督管理局对此也十分重视，曾经多次召开专门的会议讨论类同方和处方的低水甲重复问题，对其加强管理已经被越来越多的人接受。 2 加强中药处方类同方(处方的低水平重复)管理的意义 2．1 临床用药的需要 国家批准的新药是为了满足临床的需要，如果开发出的新药其处方都十分相近，功效也无多大差别；而作为一个患者在治疗某一方面疾病时，医生治病时先用了A药物，效果不理想，又改为了B药，但实际上B药和A药属于类同药物，处方十分相近，其结果必然是耽误病情；轻者延长治疗时间，重者延误治疗时机。虽然有医生的用药问题，但大量基本相同药物的处方作为2种不同的新药管理和批准的机制也不能说没有问题。 2．2 推动医药产业健康发展的需要 医药产业的健康发展需要有合理的产品和完善的市场机制，目前，大量的中成药主要集中在治疗几种常见病上，并且处方十分类似。如以补阳还五汤为基础方治疗脑血管疾病的相关制剂有十几个，疗效也没有太大差别，但企业还要按照新药的要求再次研究一个新药。同时，由于我国市场机制的不完善和药品市场的特殊性，质量、性能、价格的机制目前尚难以真正发挥作用，而销售手段等的竞争反而起了更大的作用。因此，解决市场无序竞争也需要解决中药类同方问题。 2．3提高科技创新水平的需要 如上所述，如果企业多数是用开发低水平重复的产品参与市场竞争，必然影响企业开发更为有效新药的积极性，进而影响国家和企业的科技创新水平，使产品缺乏技术竞争力，也难以打开新的市场。 3管理方法的原则 由于限制低水平重复问题非常复杂，涉及的方面很多，因此，应该遵循循序渐进的原则，坚持先易后难，逐渐解决问题。坚持从大局意识出发，实现新药研究的根本目的一一保证人民用药安全有效、高效，满足目益增长的医药保健的需要，有利于我国医药产业的健康发展，努力协调各方利益，尽量减少不利影响。由于中药研究是一个创造性的工作，没有经验可循，制定中药处方的类同方认定办法，不可能解决所有问题，仍然有大量的问题需要根据具体情况和基本原则来确定。 4认定和管理方法探讨 4．1 已经探讨过的方法 最近，国家药品监督管理局注册司和药品审评中心就其管理问题进行过多次的探讨，也提出了一些不同的甄别和处理方法。①1999年7月由国家药品监督管理局注册司牵头，在河南大厦组织有关人员和部分专家召开了“类同方(处方的低水平重复)问题”专题讨论会。会上专家意见分歧较大，不同观点较多。如按处方药味重复比例说，如以重复达到75％以上为标准；以中医处方的君、臣、佐、使的划分来确定；以治法治则来确定；以主治病机来确定等。但因为涉及药味以外的剂量问题等，因此，未能确定最后的结论。②2000年7月由原药品审评中心中药室牵头组织以巾医临床专家为主的“类同方(处方的低水平重复)问题”专题讨论会，会上专家意见分歧也较大。会后经过原中药室的讨论，提出了针对怀疑有“类同方(处方的低水平重复)问题”的品种处理意见，主要是要求进行药理和临床的对比研究，但并未提出具体的甄别办法。③地标整顿办公室的甄别办法，用电脑自动识别，以5味以上的处方为主，如果差别小于2味(包括2味)即视为类同方(处方的低水平重复)。处理的办法为并为1个(主要是靠部颁标准)。 4．2 关于类同方(处方的低水平重复)的界定 简单地说，处方类同即为类同方，其中应该包括处方相似 (类似)和处方相同，但要严格类同方的定义和概念十分困难，如“工艺无质的改变”一样是一个相对概念，也正如多年来对有效部位50％的、有效成分90％的限定一样，只能是一个相对的、人为划定的一个界限，只是相似程度的一个限定，不可能做到很科学、很合理。从临床方面考虑，复方的类同方问题也是一个技术问题，与中医对处方的理、法、方、药的认识以及对功能、主治和适应症的病因、病机和治法、治则的认识密切相关。但是这种技术问题因为涉及到国家药品的整体管理，因此又需要通过适当的管理手段来解决。仅从临床来看(如果不考虑工艺的相同和差异问题)，处方类同问题认定主要有以下几种认识：①主要药味(君药和臣药)相同；②治则治法、适应症相同；③处方药味完全相同；④处方药味完全相同，并且各药味的剂量也相近或比例相似；⑤处方药昧和剂量完全相同；⑥按药味相差的比例来确定类同方，按处方相差的药味数来确定类同方。 4．3 关于类同方(处方的低水平重复)的处理 针对类同方的处理问题，更多的是政策问题。有的认为应该禁止作为新药来开发；有的认为应该提供在药效和临床等方面的比较，是否确有开发价值；还有的认为不必管理，应该由市场来淘汰。 5应该注意的问题 加强对类同方的管理已经为多数人所认同，但管理的同时也应该防止因此出现误导，造成大量无临床和严格的药效等基础支持的怪异、无法理解“与众不同的所谓创新”处方，尤其是在目前我国新药研究尚未与国际接轨、存在诸多问题的情况下，显得尤为重要。

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