中药灌肠技术临床应用研究进展

    中医外治又称为中医内病外治，是通过人体体表、孔窍、穴位给以不同制剂的药物或者物理治疗方法，以调节机体的功能来治疗五脏六腑的疾病。中医外治历史悠久，源远流长，是中医药宝库中熠熠闪光的瑰宝。为能充分利用现代科学技术，中医外治技术在不断完善、提高、创新、规范，使之成为更完善的医疗体系。
    中药灌肠技术是中医外治技术重要方法之一，最常用于治疗的疾病：溃疡性结肠炎、肝性脑病、肝功能衰竭、肾叻能衰竭及病情严重，昏迷不能口服用药和小儿难以用药时给药。由此可见，中药灌肠治疗各种疾病疗效肯定、副作用小、起效快，但是目前由于缺乏中药灌肠法技术操作规范化研究，使该项技术在临床治疗疾病时随意性较大。不利于规范交流，不利于临床疗效的提高，因此，有必要对中药灌肠技术作一综述。
1灌肠器具
1．1早期的灌肠工具教科书里最早的灌肠工具为注射器。用物为注射器、治疗碗、弯盘、止血钳、石蜡油、棉签、肛管等。操作时先把灌肠液倒入治疗碗内，用注射器抽吸药液，取棉签蘸石蜡油润滑肛管前端，连接肛管，排气于弯盘内，用止血钳夹管，插入后缓缓注入药液。
1．2传统的灌肠工具传统的灌肠工具为灌肠器，由灌肠筒、导管及肛管三部分组成，灌肠筒的材料为搪瓷类，不透明，不能从外面观察到液面下降情况、灌入量及灌入速度，不能显示灌肠筒液面距肛门的高度，只能用目测或用尺子测量。导管为不透明胶管，有时肛门内有粪块堵塞肛管也不易及时发现，且导管因长期用血管钳夹闭及高压灭菌容易损坏；肛管为黑色硬质木，硬、粗、短，操作时很容易损伤粘膜。
1．3  自由组合的灌肠工具传统的灌肠工具由于存在药液易在灌肠筒内附壁、灌肠管道不能控制速度、橡胶肛管对肠道刺激性大等弊端；肛管质地硬，对病灶刺激大，患者易产生恐惧心理，不但影响治疗效果，而且容易造成医源性感染，由此产生自由组合的灌肠用具：临床护士常常用一次性导尿管和尿袋、一次性吸痰管、一次性冲洗袋、一次性输液管等部件进行组合成灌肠工具。罗丽芳以一次性尿管和喂灌器为灌肠工具，钟佳梅用一次性输血器和一次性双腔气囊导尿管进行保留灌肠，叶红则采用一次性导尿管连接输液器的方法灌肠，经临床实践，效果满意。
1．4一次性灌肠器随着社会的发展，自由组合的灌肠工具已不能满足护士及病人的需求，配套齐全的一次性灌肠工具产生了。目前可用于灌肠的工具从中华人民共和国国家知识产权局查询系统获悉，从1991年7月至今的23年里，共有7种一次性灌肠器获中华人民共和国国家知识产权局实用新型专利，最早获专利的简易灌肠器为马志远的自助式简易灌肠器；小儿科专用的刘国荣和赵敬河的2种；通用的灌肠工具有3种，为谭柳纯等研制的简易灌肠器，各种一次性灌肠器在使用过程中各有利弊，由于其操作技术上尚未进行优化、完善、规范等缘故未能广泛推广应用。
1．5灌肠仪的应用各种医用灌肠仪的出现，无疑给医院及病人带来了福音，但临床使用过程中仍发现有不足之处。具体为：①需要熟悉掌握操作技术的医务人员操作，需要专业人员定期保养和维修，一旦仪器出现故障病人治疗被迫终止，将严重影响临床疗效；②灌肠仪价格昂贵，基层医院及家庭难以具备，收费偏高；③药液容易滞留在灌肠仪管道里，造成药液浪费或药量不足；④灌肠仪有固定的进水排水口，不能随意搬动仪器，昏迷或卧床病人很难使用；⑤灌肠仪在操作过程中有发生交叉感染的隐患。
2灌肠时间
2．1  根据效果和人性化护理服务选择灌肠时间  黄建秀等在子宫全切除术前不同时间灌肠的效果观察中，既考虑了灌肠效果，又体现了人性化护理服务，把原来的灌肠时间改良在术前1d的4PM、8PM、11PM，患者睡眠时间可达7～8 h，情绪平稳，增加了对麻醉药物的敏感性，提高了痛阈，术后患者能较早地进行床上活动，促进排气功能的恢复；最后1次灌肠时间为手术前晚11PM，灌肠后有充裕的时间排便，提高了灌肠效果，同时灌肠液对肠道机械性刺激经6—7h的休息得以恢复，提高了患者对手术刺激的承受力，术后肠蠕动功能较易恢复。
2．2根据患者活动规律选择灌肠时间  患者如在白天保留灌肠，药液会因活动、进食刺激肠蠕动，或在排小便时腹压增加一同排出，药物保留时间短，因药物不能保留吸收，患者质疑治疗方法。文晓芸在治疗慢性盆腔炎时，治疗组保留灌肠选择在睡前排净大小便后保留灌肠，这样患者可卧床休息，能减少灌肠后的不适，增加患者的舒适感，对照组在白天保留灌肠，结果治疗组效果优于对照组，其方法简单，患者容易接受，也可在家中自行操作。
2．3根据临床择优选择灌肠间隔时间灌肠间隔时间是影响疗效的关键，中药药味众多，很难测定其半衰期时间，只能在临床实践中总结择优灌肠间隔时间，李瑞琼等对先天性巨结肠术后灌肠次数及灌肠间隔时间进行研究，收到满意疗效。常规组：qd或q12h，直到治愈。改进组：q4h灌肠直到患儿体温恢复正常，大便颜色、气味恢复正常，腹胀缓解，进食无呕吐后灌肠循序渐减(q6h----q8h---q12h---qd)至食欲恢复正常，仍每日一次灌肠，持续1—2个月。
2．4根据调理五脏最佳时机选择灌肠时间  中医的子午流注中讲到，肝胆在晚上11点至凌晨3点最兴盛，各个脏腑的血液都经过肝，此刻肝脏的解毒作用也达到了最高峰，故临卧时中药灌肠给药效果最佳；同时根据自然界的阴阳消长、气机升降规律基础上，顺应人体自身的生理病理节律变化择时灌肠。
3插管深度
3．1根据病灶位置确定插管深度  刘燕等用一次性吸痰管直接替代肛管的灌肠法，缘于传统的灌肠法肛管长度只有10～15cm，而一次性吸痰管灌肠法插入肛门长度为20-30cm，可直接插入肛门为20—30cm的溃疡性部位治疗溃疡性结肠炎，效果显著。用传统的肛管因长度不够，药液不能到达溃疡部位却直接作用于直肠，且易刺激直肠壁的感受器而产生便意，药液保留时间缩短，效果不明显。王硕等的改良灌肠法在肠梗阻保守治疗中，也把传统的灌肠方法肠管插入7—10cm，改进为肠管插入20～22cm，可以使肠管到达乙状结肠，可减轻灌肠液对肠黏膜的刺激，使灌肠液在肠道保留的时间更长，以利于粪便充分软化容易排出，以更好的达到灌肠的目的。
3．2根据临床效果优化插管深度  张景岚用中药灌肠治疗慢性盆腔炎时将肛管插入深度改为30cm，结果显示保留时间和治疗效果都明显优于对照组。王红玲在急性农药中毒抢救中也证实了高位灌肠的优点，在彻底洗胃后行高位清灌肠，肛管插入深度15～18cm，抬高臀部10—15cm，保留5～10min，排泄时放低臀部，观察排泄液至无色无味时停止灌肠(一般需7～8次)。最大限度清除肠道内毒物，操作持续时间长，可将“肝肠循环”到肠道的毒物灌出。屈轶等给骨科病术后及术前肠道灌肠时，做了大量研究，根据肛管、直肠解剖认为以18—22cm为宜，此深度一方面可使灌肠液保留时间适当延长，可促使干结粪便软化，另一方面可使大量灌肠液产生冲击压力，使粪便排出，从而较好的达到大量不保留灌肠的目的。
4药液温度
    杜鑫等治疗输卵管性不孕，灌肠药温为37～39°C，每晚临睡前保留灌肠。凌霞治疗慢性盆腔炎时药物的温度选择在37—40℃左右，接近肠道内的温度。因为温度过高、会使局部肠黏膜充血、水肿或烫伤；过低不利于药物的吸收，同时可能会刺激肠黏膜引起肠蠕动而不利于药物的存留。王红玲在抢救急性农药中毒抢救中行高位灌肠时特别强调，灌肠液温度为28—32℃为宜，灌肠液温度略低可以刺激肠管壁血管收缩，减少血流量使吸收减慢，减少农药吸收。陈娜等总结出溃疡性结肠炎中药灌肠液温度不宜太高，灌肠液温度37—39~C左右为最佳，适宜的温度对肠腔物理刺激较小，患者更容易耐受，保留灌肠时间更长，药物作用更充分，以保证疗效。陶俊等灌肠液温度以39-41°C为宜，是将药物对肠道的冷刺激降到最小化。根据病人证型选择药温，应因人因病而异，湿热蕴结者药温应偏低一些，虚寒者药温应偏高些。李儒贵在治疗肝硬化上消化道出血时，即用中药从肛门低压缓慢注入温度为35-40°C为宜。陈秀荣用清热利湿煎剂灌肠治疗小儿手足口病时，灌肠药液温度36—39°C高热者药液温度34℃，手足口病辨证多属于湿热型，治宜清热解毒利湿，但小儿服药困难，使口服汤药受到限制，所以外治疗法治疗手足口病受到患儿及其家长欢迎。
    灌肠液温度过低肠蠕动过快造成腹痛，药液不易保留，灌肠液温度过高患者可感觉不适，加重肠粘膜水肿充血，由此可见，适温的灌肠液是治疗局部病灶的关键，药物温度适应，吸收快，保留时间长，是患者舒适及疗效的保障。
5给药速度
    方成华等用中药保留灌肠治疗慢性盆腔炎时，研究出以每100ml药液15min匀速滴完的速度行输液式中药保留灌肠，防止了快速灌肠影响药物保留时间，也防止了药物灌肠速度太慢药液温度降低影响疗效。袁晓燕强调灌药时，应以循证护理为原则，治疗慢性结肠炎时灌肠速度不宜过快，使肠腔快速充盈，当直肠内压力>56．25mmHg时，直肠壁感受器即产生强烈兴奋，引起排便反射，药液就随同排便一同排泄，影响疗效，药液滴速应控制在30～
60滴／min为宜。
6药液剂量
    关于保留灌肠溶液量的选择目前开展的研究不多，《临床技术操作规范•护理分册》及《医疗护理常规‘护理常规》中对保留灌肠溶液量的要求均为不超过200ml。这样的范围在实践中可操作性不够具体，操作者难以作出最佳的具体选择，如对溃疡性结肠炎患者采用合适保留灌肠的药液量至关重要。药量过少的一方面会导致药物浓度高，对局部溃疡面有刺激作用，加重溃疡面的损伤；过多的容量会致使直肠压力增大，引起排便反射，不利于药物的保留，如果药液调配低于100ml会导致药液变厚变稠，难以抽吸，灌肠困难，因此对溃疡性结肠炎患者行保留灌肠时采用100ml的灌肠量为宜。徐英在重症胰腺炎承气散中药灌肠中提出，要根据腹泻情况加减灌肠剂量，使腹泻维持在4-5次／日，一般灌肠3～5d，既减轻患者的痛苦，又提高患者生活质量，促进患者康复，预防疾病的复发。
7灌肠时及灌肠后患者体位
    黄爱玲等在治疗慢性肾衰竭患者灌肠时取左侧卧位，抬高床尾10cm，俯卧40min以上，中药煎液注入后，臀部应抬高10cm，使药液不致溢出，从而延长灌肠液的保留时间，使肠壁对药物的吸收更加充分，最大限度地发挥药效，是对延长中药保留灌肠时间的有效护理措施，大大提高了慢性肾衰竭患者综合治疗的效果。朱晓烨对慢性盆腔炎病人中药保留灌肠后采取俯卧位，此时直肠在子宫下，并且骶曲凸面向下，灌肠液容易在此潴留，刺激排便。而观察组灌肠后取俯卧位，直肠在子宫上，直肠位置抬高，骶曲凸面向上，灌肠液不易在此停留，促使药液引流人乙状结肠，其容量较大，充分接收灌入的药物，使药液在肠道内停留的时间延长，有利于肠黏膜对药液的充分吸收，从而提高治疗效果。综上所述，中药保留灌肠后取俯卧位药液保留效果优于传统卧位。
  根据病灶位置，确定病人体位。高真理结直肠癌的中药控热灌肠治疗时、缓慢推入或滴完药物后，嘱患者缓慢翻转身体360度，以便药物在肠道内均匀分布；乙状结肠和直肠取左侧卧位，回盲部取右侧卧位，其他灌肠则根据病灶位置，确定病人体位。
8药液保留时间
  药液保留时间为影响治疗效果最主要的因素。宁晓梅等总结出治疗溃疡性直肠炎最佳保留灌肠时间以8h为最佳，由于保留灌肠是通过灌肠的方法将药液注入肠道，通过肠壁吸收而发挥药效。因此，药物在肠道内存留的时间越长，肠壁吸收越充分，治疗效果也越好；但是过长则影响病人的依从性，因此研究最佳的保留灌肠时间尤为必要。毛德文等也证实了药液保留时间是影响疗效的关键，插管深度次之，灌肠后体位再次之，而药液温度对疗效的影响最小。临床研究表明影响药液保留时间还有：灌肠时操作者操作规范程度(如操作前评估大小情况、手法轻柔程度)、灌肠时及灌肠后患者体位、药液温度、药液剂量、导管插入深浅度及粗细程度、灌肠速度、患者自身原因(老人肛门松弛、小孩不配合、灌肠部位敏感、心理因素等)、药物类型及性能；药物性能方面，谈利利提出要尽量选择分子型、脂溶性大肠易吸收的药物；灌肠剂配伍时避免拮抗作用，加强协同作用，灌肠剂应为低、等渗液体，应当用净水或生理盐水调和。
  总之，中药灌肠治疗各种疾病疗效肯定、副作用小、起效快，但是目前由于缺乏中药灌肠法技术操作规范化研究，故还有待进一步研究。
 

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