非酒精性脂肪性肝病的中西医病因及治疗进展
核心提示： 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种无过量饮酒史、以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗(insulin resistance IR)以及遗传易感相关性关系密切 。这是现代医学发现并命名的疾病，中医学
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种无过量饮酒史、以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗(insulin resistance IR)以及遗传易感相关性关系密切 。这是现代医学发现并命名的疾病，中医学并无明确“脂肪肝”之病名，但其临床表现却早已被发现，散见于古代典籍中，属“肝着”、“湿阻”、“痞满”、“痰痞”等病证范畴。“十一五”国家中医药管理局中医肝病重点专科协作组将NAFLD的中医病名定为“肝癖”。本文重点探讨NAFLD的病因及其中西医结合治疗的研究。
发病原因
1肥胖症
肥胖目前已成为全球性的社会问题，也成为其他疾病的诱发因素。形成肥胖的病因复杂多样，既有先天禀赋因素，又与饮食不节、劳逸不均、情志失调、疾病等后天因素密切相关 。《灵枢•五邪篇》有载“邪在肝，则两胁中痛。”《素问•阴阳应象大论》认为，“清气在上，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀”。中医认为本病的形成主要是由于饮食不当、久坐少动、劳逸失度、情志失畅所致肝疏泄失职、脾运化失权、水湿内停、痰浊内生、气滞血瘀而成。而其主要病因为饮食内伤，过食肥甘厚腻有关。 本病病位在肝，属本虚标实，本虚以脾肾为主，标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关。郭永红 通过临床研究发现通过健脾及饮食调节可以治疗NAFLD，也反证了脾虚的普遍存在。赵文霞口’等临床调查发现气虚和痰湿是NAFLD发病的两种主要体质类型，她们指出，湿、痰、瘀是脂肪肝重要的致病因素，又是脂肪肝发病过程中的主要病理产物。NAFLD与近期体重改变和肥胖关系非常密切，反之，NAFLD患者也可因为体重减少而减轻病情严重程度。
2内脏性肥胖
内脏型肥胖及伴随的糖、脂和激素代谢紊乱构成了非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)、高血压、NAFLD等疾病。内脏含量增加所导致的内脏性肥胖比外周型肥胖更能反映脂肪肝的有无以及轻重程度。肥大的脂肪细胞脂解增强，大量脂解产物FFA和甘油进入肝脏，多方面影响机体物质代谢。脂肪降解力减弱后在体内郁而化湿，进而影响肝脏疏泄功能。美国西弗吉利亚大学Nannipieri教授 指出，男性腰围>90cm(女性>80cm)往往提示存在内脏性肥胖。许多患者在确诊为NAFLD时，BMI指数，血脂血糖均处于正常范围，但腰围偏大或近期内腰围增大往往提示存在胰岛素抵抗。
3代谢综合征
NAFLD是Ⅱ型糖尿病患者慢性肝病最常见的类型，高血糖症和胰岛素抵抗是NASH及相关肝硬化的重要危险因素。NAFLD患者代谢综合征各种组分的检出率均高于对照人群，多项代谢紊乱并存者发生脂肪肝的可能性高。另一方面，NAFLD比BMI和腰围增加更能反映冠心病的危险因素聚集倾向，二者互为因果，共同促进2型糖尿病和动脉粥样硬化的发生。NAFLD的其他危险因素还包括人口老龄化，受教育程度的高低以及性别差异，流行病学数据显示，男性患者患病率高峰较女性要早(男性多为40～49岁，女性>50岁) 。大量研究显示：亚洲国家的城市人口脂肪肝患病率高于农村人口，推测与居民生活水平以及生活方式有关。
NAFLD的治疗研究进展
1基础治疗
体育锻炼和饮食控制是目前治疗NAFLD的最基本措施。其原则在于去除病因，治疗原发病。《素问•宣明五气论》有云，“久视伤血，久立伤骨，久行伤筋”“久卧伤气，久坐伤肉”。而王孟英在《温热条辨•薛生白湿热病篇》中指出“过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停湿聚矣”。首先，遵循“春生，夏长，秋收，冬藏”的原则，通过运动疗法来针对疾病特点选择不同锻炼手段来防止疾病，例如适当慢跑，练习五禽戏，太极拳等等。其次，可以运用饮食疗法来调整饮食结构，少食肥甘厚腻之品，合理膳食。控制游离脂肪酸的吸收，减少胰岛素抵抗，从而降低血清瘦素水平，以改善血脂代谢水平。也可以通过行为疗法改变患者不良生活习惯，积极倡导健康生活方式，达到防治疾病的目的。
2药物治疗
早先人们认为NAFLD不需要特殊治疗，可通过饮食调整来防治。2010年日本东京NAFLD专题报道 指出，单纯的降低体重虽然可消除肝脂肪变性，但是增加了肝纤维化的程度，药物治疗在抑制疾病的发展过程中起着无可取代的作用。一般常选用保护肝细胞，去脂药物，改善胰岛素抵抗药物及抗氧化剂等。如维生素B、c、E，卵磷脂，水飞蓟素，肌苷，辅酶A，还原型谷胱甘肽，牛磺酸，及某些降脂药物。中医整体观异病同治、阴阳平衡等理论在脂肪肝治疗中具有优势。中医辨证将NAFLD分为从“毒”，“肝”，“肾”，“脾”，“痰瘀”五方面进行论治 ，据此提出不同的治疗原则和中药复方。本虚者，脾气虚弱，失于健运；标实者，痰湿、瘀毒是也。治宜标本兼治 ，以健脾化痰祛湿，活血化瘀排毒为治疗大法。梁惠卿等 通过实验证实茵陈蒿汤(茵陈、大黄，栀子)能够有效修复NASH的病理损伤，降低大鼠血清ALT、AsT活性与肝组织TG、TC含量。林志荣等 以健脾化痰、利湿活血为治疗原则，自拟健脾化痰方(黄芪、泽泻、山楂、丹参各30g．白术、半夏、陈皮、虎杖、五味子各12g，茯苓、决明子、绞股蓝各15g)治疗NASH，有效率为89．47％。王亚平 以痰瘀伏毒损伤肝络理论为依据，自拟益肝解毒方治疗NASH40例，肝功能恢复正常患者18例，占45．16％，肝功能明显好转患者19例，占47．5％。众多的实验研究报道了针灸、一些草药单体和提取物、汤剂在改善NAFLD，防止肝病进展中的应用。此外，陆氏 的实验和临床研究报道表明，中药治疗脂肪肝有其独特的疗效，并指出，其治疗作用机制与改善肝脏脂质沉积、脂质过氧化和炎症有关。
讨 论
综上所述，中医认为NAFLD的病因主要是饮食失调、情志失畅、劳逸失度等引起肝失疏泄、内化湿热、痰浊内生、瘀血阻络，治疗研究虽已取得较大进展，但实验研究多，临床研究较少，且动物实验结果与临床差距甚大。其次缺乏有效、严格的判定指标。最后中医药针对NAFLD不同程度辨证论治规律，尚未引起足够重视。西药降血脂药物还有一定的肝损害作用，不宜长期服用，不能通过无创手段来明确区分NAFLD和NASH，在临床上还存在一定的局限性。相信随着影像学，生化学和中医药等研究的深入，不断细化出NAFLD的病症分型，经过大家的共同分析努力不断探索，最终会从根本上区分NAFLD和NASH并得出系统的治疗方案，中医在治疗NAFLD方面辨证合理、用药副作用小且价格优廉，我们有理由相信，中医对于NAFLD的治疗能起到积极的促进作用，并能够得到广泛的运用。
发病原因
1肥胖症
肥胖目前已成为全球性的社会问题，也成为其他疾病的诱发因素。形成肥胖的病因复杂多样，既有先天禀赋因素，又与饮食不节、劳逸不均、情志失调、疾病等后天因素密切相关 。《灵枢•五邪篇》有载“邪在肝，则两胁中痛。”《素问•阴阳应象大论》认为，“清气在上，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀”。中医认为本病的形成主要是由于饮食不当、久坐少动、劳逸失度、情志失畅所致肝疏泄失职、脾运化失权、水湿内停、痰浊内生、气滞血瘀而成。而其主要病因为饮食内伤，过食肥甘厚腻有关。 本病病位在肝，属本虚标实，本虚以脾肾为主，标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关。郭永红 通过临床研究发现通过健脾及饮食调节可以治疗NAFLD，也反证了脾虚的普遍存在。赵文霞口’等临床调查发现气虚和痰湿是NAFLD发病的两种主要体质类型，她们指出，湿、痰、瘀是脂肪肝重要的致病因素，又是脂肪肝发病过程中的主要病理产物。NAFLD与近期体重改变和肥胖关系非常密切，反之，NAFLD患者也可因为体重减少而减轻病情严重程度。
2内脏性肥胖
内脏型肥胖及伴随的糖、脂和激素代谢紊乱构成了非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)、高血压、NAFLD等疾病。内脏含量增加所导致的内脏性肥胖比外周型肥胖更能反映脂肪肝的有无以及轻重程度。肥大的脂肪细胞脂解增强，大量脂解产物FFA和甘油进入肝脏，多方面影响机体物质代谢。脂肪降解力减弱后在体内郁而化湿，进而影响肝脏疏泄功能。美国西弗吉利亚大学Nannipieri教授 指出，男性腰围>90cm(女性>80cm)往往提示存在内脏性肥胖。许多患者在确诊为NAFLD时，BMI指数，血脂血糖均处于正常范围，但腰围偏大或近期内腰围增大往往提示存在胰岛素抵抗。
3代谢综合征
NAFLD是Ⅱ型糖尿病患者慢性肝病最常见的类型，高血糖症和胰岛素抵抗是NASH及相关肝硬化的重要危险因素。NAFLD患者代谢综合征各种组分的检出率均高于对照人群，多项代谢紊乱并存者发生脂肪肝的可能性高。另一方面，NAFLD比BMI和腰围增加更能反映冠心病的危险因素聚集倾向，二者互为因果，共同促进2型糖尿病和动脉粥样硬化的发生。NAFLD的其他危险因素还包括人口老龄化，受教育程度的高低以及性别差异，流行病学数据显示，男性患者患病率高峰较女性要早(男性多为40～49岁，女性>50岁) 。大量研究显示：亚洲国家的城市人口脂肪肝患病率高于农村人口，推测与居民生活水平以及生活方式有关。
NAFLD的治疗研究进展
1基础治疗
体育锻炼和饮食控制是目前治疗NAFLD的最基本措施。其原则在于去除病因，治疗原发病。《素问•宣明五气论》有云，“久视伤血，久立伤骨，久行伤筋”“久卧伤气，久坐伤肉”。而王孟英在《温热条辨•薛生白湿热病篇》中指出“过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停湿聚矣”。首先，遵循“春生，夏长，秋收，冬藏”的原则，通过运动疗法来针对疾病特点选择不同锻炼手段来防止疾病，例如适当慢跑，练习五禽戏，太极拳等等。其次，可以运用饮食疗法来调整饮食结构，少食肥甘厚腻之品，合理膳食。控制游离脂肪酸的吸收，减少胰岛素抵抗，从而降低血清瘦素水平，以改善血脂代谢水平。也可以通过行为疗法改变患者不良生活习惯，积极倡导健康生活方式，达到防治疾病的目的。
2药物治疗
早先人们认为NAFLD不需要特殊治疗，可通过饮食调整来防治。2010年日本东京NAFLD专题报道 指出，单纯的降低体重虽然可消除肝脂肪变性，但是增加了肝纤维化的程度，药物治疗在抑制疾病的发展过程中起着无可取代的作用。一般常选用保护肝细胞，去脂药物，改善胰岛素抵抗药物及抗氧化剂等。如维生素B、c、E，卵磷脂，水飞蓟素，肌苷，辅酶A，还原型谷胱甘肽，牛磺酸，及某些降脂药物。中医整体观异病同治、阴阳平衡等理论在脂肪肝治疗中具有优势。中医辨证将NAFLD分为从“毒”，“肝”，“肾”，“脾”，“痰瘀”五方面进行论治 ，据此提出不同的治疗原则和中药复方。本虚者，脾气虚弱，失于健运；标实者，痰湿、瘀毒是也。治宜标本兼治 ，以健脾化痰祛湿，活血化瘀排毒为治疗大法。梁惠卿等 通过实验证实茵陈蒿汤(茵陈、大黄，栀子)能够有效修复NASH的病理损伤，降低大鼠血清ALT、AsT活性与肝组织TG、TC含量。林志荣等 以健脾化痰、利湿活血为治疗原则，自拟健脾化痰方(黄芪、泽泻、山楂、丹参各30g．白术、半夏、陈皮、虎杖、五味子各12g，茯苓、决明子、绞股蓝各15g)治疗NASH，有效率为89．47％。王亚平 以痰瘀伏毒损伤肝络理论为依据，自拟益肝解毒方治疗NASH40例，肝功能恢复正常患者18例，占45．16％，肝功能明显好转患者19例，占47．5％。众多的实验研究报道了针灸、一些草药单体和提取物、汤剂在改善NAFLD，防止肝病进展中的应用。此外，陆氏 的实验和临床研究报道表明，中药治疗脂肪肝有其独特的疗效，并指出，其治疗作用机制与改善肝脏脂质沉积、脂质过氧化和炎症有关。
讨 论
综上所述，中医认为NAFLD的病因主要是饮食失调、情志失畅、劳逸失度等引起肝失疏泄、内化湿热、痰浊内生、瘀血阻络，治疗研究虽已取得较大进展，但实验研究多，临床研究较少，且动物实验结果与临床差距甚大。其次缺乏有效、严格的判定指标。最后中医药针对NAFLD不同程度辨证论治规律，尚未引起足够重视。西药降血脂药物还有一定的肝损害作用，不宜长期服用，不能通过无创手段来明确区分NAFLD和NASH，在临床上还存在一定的局限性。相信随着影像学，生化学和中医药等研究的深入，不断细化出NAFLD的病症分型，经过大家的共同分析努力不断探索，最终会从根本上区分NAFLD和NASH并得出系统的治疗方案，中医在治疗NAFLD方面辨证合理、用药副作用小且价格优廉，我们有理由相信，中医对于NAFLD的治疗能起到积极的促进作用，并能够得到广泛的运用。
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