通下降气法治疗COPD急性加重期的研究进展
核心提示： 慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。目前，COPD居当前死亡原因的第4位；根据世界银行、世界卫生组织发表的研究，至2020
慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。目前，COPD居当前死亡原因的第4位；根据世界银行、世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第5位 。慢性咳嗽常为COPD首发症状，气短和呼吸困难是COPD最主要的临床症状，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短 ，或透不过气来，病情严重时，上楼梯这种日常活动都可能感到很困难，严重影响患者的劳动力和生活质量，造成了家庭和社会负担。近年来，在临床诊治COPD患者急性发作过程中，在常规西医治疗方法基础上加用通下降气法治疗，取得了良好疗效。现将通下降气法治疗COPD急性加重期研究进展作一综述。
病因病机
慢性阻塞性肺病属于中医学“肺胀”、“哮喘”、“咳嗽”、“喘证”等范畴，是以肺脏病变为主的肺系疾病，多由久病咳喘发展而来，病程较长，反复发作。肺主气，司呼吸，通调水道，朝百脉，主宣发肃降，外合皮毛，为气机升降出入之通道。手太阴肺经与手阳明大肠经相互络属于肺与大肠，故肺与大肠互为表里。若肺长期受多种外邪侵袭，宣肃功能失常，日久肺气受损，主气司呼吸功能失职，以至气体交换受阻，清气不能运达濡养周身，而浊气难于排出，滞于胸中，则肺为之膨胀而胀满。各种邪气亦可导致肺气不降，如风寒、风热、风燥袭肺，腑气不通，大便秘结等，进而出现肺气上逆的症状，如咳嗽、气急、胸闷、喘息、小便不利、痰涎壅盛等 肺主行水，肺失宣降，则水道不利，治节无权，津液输布排泄障碍；脾主运化水液，水液停聚则脾失健运而生痰成饮。肺虚则难行“肺朝百脉”之功；肺脾两虚，宗气生化不足，无力推动血行，血行不畅，致瘀血内生，阻于血脉，即“久病必瘀”也。褚娇芙 认为，痰、瘀、积滞一直贯穿于COPD全程，既是病理产物，又可成为致病因素；既不能纯用下法，也不能纯用补法，提倡在COPD缓解期“以通为补”，能够延缓缓解期病程。COPD发作期以痰饮、瘀血互结的标实证为主，缓解期以肺脾肾三脏虚衰的本虚证为主 。
辨证论治
COPD急性加重期的治疗一般以“急则治其标”为原则，采取以祛邪为主、兼以扶正的治法，或清肺化痰逐瘀，兼顾肺脾肾 ，或泻实补虚，肺肾同疗 ，或清热化痰，活血理气 ，或采用解热、祛痰、镇咳的疗法 。余学庆等H叫通过文献分析，初步总结出COPD证候分布及证候构成特点，认为在COPD急性加重期，疾病以邪实为主，多见痰、瘀、热证，王至婉等检索近10余年有关COPD急性加重期的文献资料，总结出COPD急性加重期的证候要素以痰、热、血瘀为主。因此COPD急性发作期采用“通下降气法”即通下降气、清热化痰逐瘀法，根据“肺与大肠相表里”的理论，结合COPD急性加重期的证候特点，脏腑同治，能有效改善肺通气症状，提高临床疗效。慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期行通下降气、清热化痰逐瘀法治疗，可增强机体免疫力，有效改善症状，提高治疗效果，为临床治疗COPD急性发作提示了新的思路。晁恩祥 认为，由于肺与大肠相表里，肺气壅塞易致腑气不通，《灵枢•四时气》云：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”COPD患者易出现大便不通，此时若继续投以补益之剂，易致便结难开，腑气愈塞，而浊气不降，亦会导致肺气失宣。从现代医学角度看，胃肠的胀气使膈肌升高，阻碍呼吸运动，因而加重缺氧和二氧化碳潴留，肠道屏障受损、细菌易位而导致疾病进一步发展。肺气壅塞与腑气不通之间相互影响，形成恶性循环。所以，针对该特点，在调补的同时，应适时运用下法以通腑泄热，可选用承气汤类加减。
专方专用
李雪苓 临床诊治过程发现COPD急性发作期变化多端，多为感受外邪，本虚标实，虚实夹杂。采用急则治其标、标本兼顾的治疗原则。《理瀹骈文》日：“风寒人肺皆令人咳，肺既络大肠，又与大肠相表里，肺咳不已，往往大肠受之。”COPD急性加重期伴有腹胀、纳呆、便秘，属本虚标实证，扶正固本、通里攻下，使邪有外泄之机，采用宣白承气汤加减治疗COPD急性发作，用大黄、枳实、厚朴通里攻下；党参、黄芪、白术益气健脾，绝生痰之源；半夏、杏仁、桔梗止咳化痰；川芎、丹参、桃仁活血化瘀；黄芩、鱼腥草清热解毒。其标本兼顾，并随证加减，因而取得较好疗效。治疗组有效率达87．50％．而中医辨证分型以痰热壅肺型和痰浊壅肺型疗效较好。林媾钊 为观察通下法配合无创通气治疗COPD急性加重期呼吸衰竭的临床疗效。将28例患者随机分为2组。治疗组15例，对照组13例。2组均采用无创通气及西医常规方法治疗，治疗组加用加味大承气汤保留灌肠。主要观察生命体征、通气指标、无创通气并发症的发生率及相关指标。结果发现治疗组治疗后通气指标中无创通气过程中的最高PS(压力支持)、缩短肺部感染控制时间及机械通气时间等方面，与对照组比较，差异有非常显著性或显著性意义(P<0．05)。2组无创通气后腹胀发生率治疗组明显低于对照(P<0．05)；治疗组呼吸相关肺炎(VAP)的发生率、气管插管率、死亡率皆低于对照组，脱机成功率较对照组高。认为通下法可提高通气效率，控制肺部感染，减少机械通气时间，显著减少无创通气的副作用，并可降低并发症的发生。张元兵等 等根据“肺与大肠相表里”理论与“痰瘀伏肺，气道壅塞”学术理论，采用涤痰行瘀、利气除壅、通腑平喘法治疗COPD急性加重发作期患者30例，结果发现治疗后患者主要症状和体征、血气分析和肺功能均有显著改善。韦蓉等 应用通腑煎剂(大黄、厚朴、瓜蒌、薤白、当归)治疗慢性阻塞性肺疾病，认为应用通下法能够降低缺氧性肺动脉高压，纠正缺氧，改善症状和血液流变学状态。汪丙柱 也从肺与大肠相表里论治，采用补肺通腑治疗稳定期COPD患者32例，同样可改善其肺功能，降低急性加重发作次数和急性加重天数，提高患者的生活质量，从而达到防治COPD进展的效果。于雪峰 以“肺与大肠相表里”理论为指导，分别采用脏病脏治、脏腑同治原则组方，分组干预治疗中医辨证属痰热郁肺的COPD患者各36例，结果脏腑同治组疗效明显优于脏病脏治组(P<0．05)。
小 结
综上所述，进一步探讨通下降气法治疗COPD急性发作的理论基础和临床疗效，规范和推广通下降气法在COPD急性发作期的应用，挖掘治疗COPD急性发作临床经验，对COPD急性发作诊治思路的扩展，改善COPD患者生活质量，延缓急性期的发作，具有极为重要的意义。应用通下法要掌握如下要点：邪盛正实，不可不下；实中夹虚，不得过下；结有他因，不可独下；阴亏液燥，不可强下 。通下法为阶段性治疗措施，应中病即止。对体弱者要慎用，或攻补兼施 。
病因病机
慢性阻塞性肺病属于中医学“肺胀”、“哮喘”、“咳嗽”、“喘证”等范畴，是以肺脏病变为主的肺系疾病，多由久病咳喘发展而来，病程较长，反复发作。肺主气，司呼吸，通调水道，朝百脉，主宣发肃降，外合皮毛，为气机升降出入之通道。手太阴肺经与手阳明大肠经相互络属于肺与大肠，故肺与大肠互为表里。若肺长期受多种外邪侵袭，宣肃功能失常，日久肺气受损，主气司呼吸功能失职，以至气体交换受阻，清气不能运达濡养周身，而浊气难于排出，滞于胸中，则肺为之膨胀而胀满。各种邪气亦可导致肺气不降，如风寒、风热、风燥袭肺，腑气不通，大便秘结等，进而出现肺气上逆的症状，如咳嗽、气急、胸闷、喘息、小便不利、痰涎壅盛等 肺主行水，肺失宣降，则水道不利，治节无权，津液输布排泄障碍；脾主运化水液，水液停聚则脾失健运而生痰成饮。肺虚则难行“肺朝百脉”之功；肺脾两虚，宗气生化不足，无力推动血行，血行不畅，致瘀血内生，阻于血脉，即“久病必瘀”也。褚娇芙 认为，痰、瘀、积滞一直贯穿于COPD全程，既是病理产物，又可成为致病因素；既不能纯用下法，也不能纯用补法，提倡在COPD缓解期“以通为补”，能够延缓缓解期病程。COPD发作期以痰饮、瘀血互结的标实证为主，缓解期以肺脾肾三脏虚衰的本虚证为主 。
辨证论治
COPD急性加重期的治疗一般以“急则治其标”为原则，采取以祛邪为主、兼以扶正的治法，或清肺化痰逐瘀，兼顾肺脾肾 ，或泻实补虚，肺肾同疗 ，或清热化痰，活血理气 ，或采用解热、祛痰、镇咳的疗法 。余学庆等H叫通过文献分析，初步总结出COPD证候分布及证候构成特点，认为在COPD急性加重期，疾病以邪实为主，多见痰、瘀、热证，王至婉等检索近10余年有关COPD急性加重期的文献资料，总结出COPD急性加重期的证候要素以痰、热、血瘀为主。因此COPD急性发作期采用“通下降气法”即通下降气、清热化痰逐瘀法，根据“肺与大肠相表里”的理论，结合COPD急性加重期的证候特点，脏腑同治，能有效改善肺通气症状，提高临床疗效。慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期行通下降气、清热化痰逐瘀法治疗，可增强机体免疫力，有效改善症状，提高治疗效果，为临床治疗COPD急性发作提示了新的思路。晁恩祥 认为，由于肺与大肠相表里，肺气壅塞易致腑气不通，《灵枢•四时气》云：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”COPD患者易出现大便不通，此时若继续投以补益之剂，易致便结难开，腑气愈塞，而浊气不降，亦会导致肺气失宣。从现代医学角度看，胃肠的胀气使膈肌升高，阻碍呼吸运动，因而加重缺氧和二氧化碳潴留，肠道屏障受损、细菌易位而导致疾病进一步发展。肺气壅塞与腑气不通之间相互影响，形成恶性循环。所以，针对该特点，在调补的同时，应适时运用下法以通腑泄热，可选用承气汤类加减。
专方专用
李雪苓 临床诊治过程发现COPD急性发作期变化多端，多为感受外邪，本虚标实，虚实夹杂。采用急则治其标、标本兼顾的治疗原则。《理瀹骈文》日：“风寒人肺皆令人咳，肺既络大肠，又与大肠相表里，肺咳不已，往往大肠受之。”COPD急性加重期伴有腹胀、纳呆、便秘，属本虚标实证，扶正固本、通里攻下，使邪有外泄之机，采用宣白承气汤加减治疗COPD急性发作，用大黄、枳实、厚朴通里攻下；党参、黄芪、白术益气健脾，绝生痰之源；半夏、杏仁、桔梗止咳化痰；川芎、丹参、桃仁活血化瘀；黄芩、鱼腥草清热解毒。其标本兼顾，并随证加减，因而取得较好疗效。治疗组有效率达87．50％．而中医辨证分型以痰热壅肺型和痰浊壅肺型疗效较好。林媾钊 为观察通下法配合无创通气治疗COPD急性加重期呼吸衰竭的临床疗效。将28例患者随机分为2组。治疗组15例，对照组13例。2组均采用无创通气及西医常规方法治疗，治疗组加用加味大承气汤保留灌肠。主要观察生命体征、通气指标、无创通气并发症的发生率及相关指标。结果发现治疗组治疗后通气指标中无创通气过程中的最高PS(压力支持)、缩短肺部感染控制时间及机械通气时间等方面，与对照组比较，差异有非常显著性或显著性意义(P<0．05)。2组无创通气后腹胀发生率治疗组明显低于对照(P<0．05)；治疗组呼吸相关肺炎(VAP)的发生率、气管插管率、死亡率皆低于对照组，脱机成功率较对照组高。认为通下法可提高通气效率，控制肺部感染，减少机械通气时间，显著减少无创通气的副作用，并可降低并发症的发生。张元兵等 等根据“肺与大肠相表里”理论与“痰瘀伏肺，气道壅塞”学术理论，采用涤痰行瘀、利气除壅、通腑平喘法治疗COPD急性加重发作期患者30例，结果发现治疗后患者主要症状和体征、血气分析和肺功能均有显著改善。韦蓉等 应用通腑煎剂(大黄、厚朴、瓜蒌、薤白、当归)治疗慢性阻塞性肺疾病，认为应用通下法能够降低缺氧性肺动脉高压，纠正缺氧，改善症状和血液流变学状态。汪丙柱 也从肺与大肠相表里论治，采用补肺通腑治疗稳定期COPD患者32例，同样可改善其肺功能，降低急性加重发作次数和急性加重天数，提高患者的生活质量，从而达到防治COPD进展的效果。于雪峰 以“肺与大肠相表里”理论为指导，分别采用脏病脏治、脏腑同治原则组方，分组干预治疗中医辨证属痰热郁肺的COPD患者各36例，结果脏腑同治组疗效明显优于脏病脏治组(P<0．05)。
小 结
综上所述，进一步探讨通下降气法治疗COPD急性发作的理论基础和临床疗效，规范和推广通下降气法在COPD急性发作期的应用，挖掘治疗COPD急性发作临床经验，对COPD急性发作诊治思路的扩展，改善COPD患者生活质量，延缓急性期的发作，具有极为重要的意义。应用通下法要掌握如下要点：邪盛正实，不可不下；实中夹虚，不得过下；结有他因，不可独下；阴亏液燥，不可强下 。通下法为阶段性治疗措施，应中病即止。对体弱者要慎用，或攻补兼施 。
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