胃食管反流病的中医药研究进展

　　胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物反流人食管，引起不适症状和(或)并发症的一类疾病。临床GERD可分为非糜烂性反流病(non．erosive reflux disease，NERD)、糜烂性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食管(BarrettS esophagus，BE)三种类型。

　　GERD属现代西医学范畴，近年来，随着中西医学的不断发展与碰撞、交融，现代中医对GERD的认识不断深入，主要表现在以下几个方面。

　　1对GERD中医病名的认识

　　1．1 GERD中医病名现状

　　GERD具有非常广泛的症状谱，不同患者发病时主症差异性大，目前尚无一个中医病名可完全概括此病的所有临床表现。文献中GERD涉及的中医病名有：吞酸、吐酸、反酸、反胃、嘈杂、梅核气、呕吐、嗳气、胃痞、胃(脘)痛、胃痹、噎膈、郁证、气噎、胆胀、呕胆、结胸、噫膈、哮喘、胸痹、胸痛、咳嗽、咽痛等，以上病名多以主症定义GERD，几乎涵盖了GERD所有的典型症状、非典型症状与消化道外症状。不同医家对GERD中医病名的选择各有侧重。叶柏认为应根据患者的主要症状确定中医病名。当患者表现为典型反流综合征即烧心、反流时，相当于中医学嘈杂、吐酸范畴；表现为反流胸痛综合征时，则与中医学中胸痛相近；当并发反流性食管炎、反流性狭窄，引起吞咽痛、吞咽困难等症状时，又类似于中医学的噎膈；若出现食管外症状，如影响呼吸道引起哮喘、慢性咳嗽、慢性喉炎时，则分别属哮喘、咳嗽、咽痛范畴；若反流物反流至咽喉，引起咽部异物感等症状时，则又类似于中医的梅核气。黄坚樟等认为EE用“吐酸”来概括其中医诊断既可反映EE的致病机制，又可突出其临床特点。陈蔚文根据《内经》及《医林绳墨》等文献记载“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以至咽溢之间，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之状也”，认为“吞酸”与GERD的解剖学概念、病理生理基础相近。谭万初等认为用“胸痞”作为GERD中医病名较为确切，并引用陈无择《三因极一病证方论·胸痞证治》中“胸痞证者，胃中不和，心下坚硬，干呕，恶寒，汗出，嗳气不除，亦有因伤寒身冷，医方下之，遂成胸痞”的论述为佐证。《中医病症治法术语》将本病命名为“食管瘅”，1997年3月413国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·疾病病部》也将本病称为“食管瘅”。“食管瘅”与GERD中EE十分相近，但对大部分NERD患者可能并不确切，且自发布以来未获得普遍应用。综上可知，目前中医学界对GERD的中医病名莫衷一是。

　　1．2对可能的解决措施的思考

　　1．2．1采用一个固定的中医病名

　　鉴于该病l临床表现多样，试图使用某一个以主症为命名原则的中医病名定义本病存在一定困难，可能需要使用别的命名原则，还需要做大量工作。以上“胸痞”、“食管瘅”即是一种有益探索，但是否合适尚需论证，实际推广也可能存在困难。退而求其次，由于GERD以烧心和反流为特征性症状，在GERD患者中烧心和反流的发生率高(分别为75％-98％和48％-91％)，可以典型症状烧心和反流对应的中医病名“嘈杂”、“反酸”、“反胃”等作为GERD固定中医病名。在中医病名多半据其主症定义的大背景下，对于为数不少的以不典型症状为主要表现的GERD患者来说，这种命名方式似乎颇显牵强。

　　1．2．2不拘于采用一个固定的中医病名

　　可以从不同主症出发对本病进行不同的命名，不必强求用一个固定的中医病名概括。中医病名多样化，即便对于GERD同一临床表现来说，也可能存在不同的中医病名，例如，反酸这一个临床表现可能对应的中医病名有“反酸”、“吞酸”、“吐酸”、“泛酸”等，尚需进一步规范。

　　随主症命名而不固定使用一个中医病名的好处在于临床医师可以藉此拓宽思路，对本病的病因病机具有更为广泛而全面的把握，认清本病发病及病程中的基本矛盾和主要矛盾，辨证用药思路也更为灵活。但在目前中医诊疗标准化规范化的时代背景下，不采用一个固定的中医病名命名本病的提议可能会显得不合时宜。

　　1．2．3  中西医结合的命名方式

　　在当今中西医结合的大趋势下，采用病证结合命名方式可能是一种选择，即在西医GERD诊断的大前提下，根据不同主症对本病做进一步的命名，如以反酸为主症的GERD患者命名为“GERD·反酸”。仅供参考。

　　2对GERD病因病机的认识

　　2．1  临床医家的不同观点

　　2．1．1从脏腑立论

　　颜芬等认为反胃、吞酸等症状的病位主要在胃，但与肝脾两脏密切相关。多由情志不舒，忧伤恼怒，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，以致胃气上逆；或饮食不节，损伤脾胃，以致胃失和降，气机阻滞。段国勋等认为GERD的病变在食管，食管属胃，为胃气所主，脾胃升降失调，胃中浊气上逆为其主要病机。本病与肝的关系密切，还涉及于肺，肝升肺降的功能失调作为本病的病机之一不容忽视。叶蔚等认为伴见呼吸系统症状的GERD病机与肝肺升降失调有密切关系。肝升肺降促进脾运胃纳和脾升胃降，从而保证胃的功能正常发挥。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肝气不升，肺失肃降，致痰气郁阻于胸膈，上逆于咽喉，症见胸胁胀满、疼痛、咳嗽、咯痰、气紧、咽部有痰等呼吸系统症状。王天龙认为本病病位在胃，涉及胛脾肾，而与肝的关系最为密切。江家赞认为其病机主要与肝胆的疏泄功能和脾胃的运化、升降功能失调有关。李乾构认为GERD的病位虽在食管，但追其本源是胃失和降而胃气上逆、酸水泛溢所致。胃失和降的原因一是肝气郁结、横逆犯胃；二是脾失健运、胃失和降。刘绍能认为本病病位在食管，与脾胃肝肺等脏腑关系密切，病机特点包括肝气郁结，横逆犯胃；脾失健运，胃失和降及肺失肃降，痰气郁阻三个方面。

　　2．1．2从标本虚实立论

　　赵荣莱在分析古代医家对本病的认识后指出：本病属于虚中夹实证，所谓“实”为气、食、痰、瘀等滞于胸膈，所谓“虚”是气虚阳微、脏冷、胸阳不运、阳气不通或阴虚津枯等。程秀玲认为本病发病以正虚为本，气郁、食滞、痰凝为标。徐福音提出本病病机以脾胃虚损为本，胃气不降、肝失疏泄、湿热阴伤为标。

　　2．1．3脏腑与虚实结合立论

　　 陈燕等认为本病病位在食管和胃脘，与肝、胆、脾、胃、肺密切相关，其基本病机是胆胃不和，胃失和降，以正虚为本，气郁、食滞、痰瘀、湿热为标，本虚标实，久病可伤及气血经络和其他脏腑而成虚实夹杂之证。孙永顺等对260例GERD患者的分析认为，GERD病因病机主要为肝气横逆，升降失衡；胃失和降，浊气上逆。病性以实证居多，虚实夹杂以及单纯虚证少见。实则以气滞、郁热、湿热、痰阻出现频率高。谢胜等通过对经24小时pH及胆红素动态监测确证的66例酸碱混合反流型GERD的分析认为，酸碱混合反流型GERD病性表现为实证、热证居多，未见寒证，病因主要有饮食不节及肝气犯胃两方面，病机为胃气上逆和痰热内结、气机不通。

　　2．1．4从病理因素立论

　　郝娅宁[矧认为该病多因情志不畅、饮食失调、劳累过度而致痰、气、瘀互结于食道，使胃之下降受阻，而浊气上逆。承伯刚认为病因病机应强凋“气”，基本病机在于气机之升降出入失常。谭万初¨41等认为本病基本病机为胃气挟热上逆，其基本特点一为“逆”，一为“热”。

　　2．1．5从病机转化立论

　　王唏显等[2引认为本病情志不畅，肝气犯胃是其发病特点；痰浊血瘀是其最终结局。朱生棵等认为本病发病初期主要病机为肝胃不和，气机逆乱，通降失调，发病过程中多存在肝胆失于疏泄、胆热上扰的病理基础，肝气郁滞为发病关键。刘汶等认为过食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾胃虚弱，土壅木郁，导致肝气郁结，肝胃不和，症见胃脘胀痛、胁痛、反食、嗳气等；肝胃不和，气机不畅，郁久化火，出现肝胃郁热，症见烧心、反酸、胸痛、急躁易怒等；久病人络，致气虚血瘀，气瘀互结于食道，胃失通降，出现食管狭窄、吞咽困难，甚则食入反出、呕血、便血等症状。

　　2．1．6其他

　　朱日认为本病病因为情志失调、饮食伤胃、寒邪客胃及脾胃虚弱。王庆其认为本病有八大诱发因素：(1)饮食过饱；(2)多食辛辣酸甜食物；(3)长期便秘；(4)某些药物刺激，如激素、阿托品等；(5)焦、灼、烫、炙、炸加工的食物；(6)情志因素；(7)体位因素；(8)季节气候因素。陈远国认为GERD患者的肺(包括咽喉)、胃(包括贲门)、食管症状俱为乱气所致，清浊相干是其主要发病机理。

　　2．2小结

　　诸家观点虽不尽相同，论述重点各异，但总结起来，本病的病因病机特点不外以下几点：(1)病因：从中医病因辨证理论出发，GERD病因不外饮食不节、情志失调、外邪内侵、起居劳逸失调等几个方面，素体禀赋不足或久病体虚所致的脾胃虚弱也是本病的重要病因。以饮食不节及情志失调两种最为常见。(2)病位：本病病位在食管，属胃所主，与肝、脾关系密切，涉及胆、肺、肾诸脏。(3)基本病机：胃失和降、胃气上逆是其基本病机，而导致胃气上逆的原因可有多种。肝气郁滞、脾气不升、胆失疏泄、肺不肃降、肾津亏虚可在不同病理时期参与本病的发生与发展。(4)病机演变：疾病初期多实证、热证，以肝气犯胃或肝胃郁热为多，中期以阴津受损、痰(湿)热阻滞为主，痰阻血瘀，胃阴亏损为其最后的病理转归。说明本病初起以实证居多，随着病情的发展逐渐转变为虚实夹杂及虚证表现。(5)病理因素：本病常见的病理因素有气、火(热)、食、痰、湿、瘀六种，气逆、郁热(火)贯穿疾病始终，末期则痰瘀多见。(6)标本：正虚为本，邪实为标。脾胃虚损为本，胃气不降、肝失疏泄为标。

　　其中，陈氏观点与诸家似有不同，实则为一。生理情况下，“脾宜升则健，胃宜降则和”各种原因导致脾胃运化失常，则清者不升，浊者术降，清浊相干，乱气生矣。乱气，“郁滞”也，气之郁滞为氧滞，滞甚则逆，后期可有痰凝、湿阻、血瘀之变。由上可知，所谓“乱气所致，清浊相干”，实为脾胃虚损，脾不升清，胃不降浊，胃气上逆，气滞、痰凝、血瘀由生之谓也。

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