糖尿病周围神经病变的中医临床研究进展
糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral nell．ropathy，DPN)，是糖尿病所致神经病变中最常见的一种，发病率为30％～90％。其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。发病机制目前尚未完全清楚。中医药治疗DPN具有较好的临床疗效，现对近几年本病的中医药临床研究做如下综述。
1糖尿病周围神经病变中医病名和病因病机
糖尿病周围神经病变虽然在中医古代医籍中无确切记载这一病名，但古代医家对该病已有一定的认识和论述。如：《素问·通评虚实论》记载：“凡治消瘅仆击，偏枯，痰厥，气满发逆，甘肥贵人，则膏梁之疾也”。明·《普济方》中载：“肾消口干，眼涩阴痒，手足烦疼”。《王旭高临证医案》中记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”《秘传证治要诀》：“三消久之，精血既亏，或目所见，或手足偏废如风疾，非风也。盖风者，内风是也”。后世医家根据其临床表现经四肢麻木、疼痛为主要表现，归属中医学“麻木”、“血痹”、“痛证”、“痹证”、“痿证”等范畴。根据疾病病名的特指性及专属性，并考虑到便于与现代医学的接轨及交流，有倾向于直接使用“糖尿病周围神经病变”病名的趋势。
本病是因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证。病位在脉络，涉及及肝、肾、脾等脏腑，以气血亏虚为本，瘀血阻络为标。多数医家认为DPN的基本病机是由于消渴日久，则阴损气耗阳伤而致气阴两伤，阴阳俱虚，脏腑功能失调进而引起气血运行受阻，导致气机阻滞，湿浊内停，痰浊瘀血，痹阻脉络，阳气不能达于四末，肌肉筋脉失于濡养所致。致使五脏六腑、四肢皮肉筋骨等诸多脏器出现一系列的慢性并发症。其中气阴两虚，痰浊瘀血痹阻脉络则是导致糖尿病早期神经并发症的主要机理。2糖尿病周围神经病变的中医辨证论治中医通过辨证分型对DPN进行治疗积累了丰富的l临床经验，主要有以下主要的分型论治方法：于秀辰等辨证分为：(1)气血两虚型，治宜益气养阴，活血化瘀通络；(2)肝肾阴虚型，治宜补肝肾，活血化痰通络；(3)脾肾阳虚型，治宜温补脾肾，活血化痰通络；(4)精亏髓乏型，治宜填精补髓，活血化痰通络。
倪青辨证分为：(1)气血两虚、气虚血痹型，方选黄蔑桂枝五物汤加减；(2)肝肾两虚、血不荣经型，方选虎潜丸和芍药甘草汤加减；(3)脾胃虚弱、痰浊阻络型，方选指迷获荃丸和补中益气汤加减；(4)气滞血痕、脉络瘀阻型，方选桃红四物汤加减。丁学屏等辨证分：(1)气阴两虚型，治宜益气养阴、熄风通络；(2)湿热互结型，治宜清热化湿、熄风通络；(4)湿热互结、气阴两虚型，治宜益气化湿、熄风通络。
刘国用辨证分为：(1)气阴两虚夹瘀，治以益气养阴，活血通络；(2)肝肾亏虚，治以滋补肝肾，缓急止痛，处方独活寄生汤加减；(3)气滞血瘀，治以行气活血，化瘀通络，处方四逆散合桃红四物汤加减。
李国建辨证分为：(1)气虚血瘀型，治宜益气养血，温经通络，方用黄芪桂枝五物汤加减；(2)寒湿阻滞型，治宜温经通络，散寒除湿，方取独活寄生汤合六味地黄汤化裁；(3)肝肾亏虚型，治宜补肝益·肾，活血通络，方用虎潜丸、芍药甘草汤加减；(4)气滞血瘀型，治宜行气活血化瘀通痹止痛，方用补阳还五汤加味；(5)脾虚痰阻型，治宜益气健脾，化痰通痹，方用茯苓丸合补中益气汤加味；(6)湿热阻络型，治宜清热利湿活血通脉，方用加味二妙散。上述各型若疼痛较重者，可加全蝎，炒穿山甲、制马钱子、土鳖虫等以搜剔经络，通经止痛；形寒肢冷明显者加制附子，肉桂、荔枝核等以加强温经通脉。
由于中医药多采用临床辨证论治的方法，治疗糖尿病周围神经病变。强调个体化治疗及处方的随证加减，故难以进行大样本临床随机对照研究。故上述中医辨证论治的分型治疗方法多属于专家的临床经验总结，尚缺乏大样本临床随机对照研究的支持。
综合众医家的对糖尿病分型论治的认识，中华中医药学会糖尿病分会在指南中指出：DPN以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特点。其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿于DPN的始终。临证当首辨其虚实，虚当辨气虚、阴虚、阳虚之所在；实当辨瘀与痰之所别，但总以虚中夹实最为多见。治疗当在辨证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补”、“以通为助”之义。分为：气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证四型。治法及方药分别为：补气活血，化瘀通痹，补阳还五汤；滋阴活血，柔肝(筋)缓急，芍药甘草汤合四物汤加减；祛痰化瘀，宣痹通络，指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减；滋补肝肾，填髓充肉，壮骨丸加减。
3糖尿病周围神经病变的其他中医疗法
3．1 中成药
近年来，有多种中成药显示出其对DPN的治疗作用，简述如下：
崔云竹等运用糖周宁胶囊治疗DPN，具有明显的降血糖、降血脂、改善血流变的作用，可降低血浆内皮素含量，增加一氧化氮含量，提高神经传导速度。高桂英运用活血通络胶囊治疗DPN，血液流变学指标有明显改善，临床症状减轻。陈燕铭等运用通心络胶囊治疗DPN，显示患者SOD活性明显升高，MDA水平明显下降(P<0．01)。可有效改善DPN的临床症状，其机制可能与提高SOD活性，降低MDA的产生有关。雷国大等运用血塞通软胶囊治疗DPN，能改善临床症状，提高神经传导速度。张月等运用活血降糖胶囊治疗DPN，提示有较好的临床疗效。李军等运用糖周灵胶囊治疗DPN，显示：(1)糖周灵胶囊在改善患者自觉症状方面优于甲钴胺组；(2)在改善运动感觉神经的传导速度方面与甲钴胺组等效；(3)糖周灵胶囊有一定的降脂作用。
上述临床研究均为小样本随机对照研究，样本量为30-222例。所有研究均未描述具体的随机方法及未提及分配隐藏，存在选择性偏倚的高度可能性；同时未使用盲法，存在实施偏倚和测量偏倚的高度可能性。所以，尽管上述中成药(糖周宁胶囊、活血通络胶囊、通心络胶囊、血塞通软胶囊、活血降糖胶囊及糖周灵胶囊)对治疗DPN可能有一定疗效，但由于缺乏高质量的双盲随机对照试验(RCT)，尚不能得出其对DPN疗效的最后结论。
3．2中药注射剂
近年来，多种中药注射液也运用于治疗DPN，并收到较好的床疗效。
冉兴无等按Coxhrane系统评价方法对川芎嗪(tetramethylpyrazine，TMP)治疗DPN的多个临床随机对照试验，进行研究方法的质量评估和对提取的有效数据进行Meta分析。显示：有6个试验，共669例DPN患者符合纳入标准，但其方法学质量均较差。TMP治疗较西药治疗能明显改善患者肢体麻木和疼痛以及腓神经和正中神经传导速度。仅有1个试验报道了TMP的不良反应，如头晕和头痛。结论：TMP对治疗DPN可能有一定疗效，但由于尚缺乏高质量的RCT证据支持，TMP治疗DPN的疗效尚不能作出最后结论。
韩红帼运用血塞通注射液治疗DPN。可明显改善症状及神经传导速度。任荣运用丹红注射液治疗DPN。明显改善症状及神经传导速度。黄萍等运用参麦注射液治疗DPN。临床症状改善率达80％左右，周围神经功能测定改变显著(P<0．05)。上述临床研究也是小样本随机对照研究，样本量为40—140例。所有研究均未描述具体的随机方法及未提及分配隐藏，存在选择性偏倚的高度可能性；同时未使用盲法，存在实施偏倚和测量偏倚的高度可能性。这些研究中的缺陷影响了其结果的证据强度。只能认为某些中药注射液如(川芎嗪注射液、血塞通注射液、丹红注射液及参麦注射液)可能对治疗DPN有一定的疗效，但无法得到肯定的结论。
3．3针灸治疗
针灸治疗DPN，多在使用药物控制血糖的基础上配合进行治疗。选穴多采用辨证取穴加对症取穴。治疗以健脾益肾、益气活血、通经活络为治则。冯新送采用针刺和I=1服肌醇法治疗DPN。针刺治疗DPN的疗效优于单纯肌醇治疗组。刘国真等用健脾益肾、活血通络法针刺治疗DPN。可明显提高上下肢的运动和感觉神经传导速度；果糖胺、血脂、全血粘度、全血还原粘度、血浆粘度、红细胞压积均明显降低。刘冰叫采用针、药并治DPN。针药合用组起效快，能降低血糖和血液粘稠度，明显改善肢体运动神经传导速度。张艳玲等观察单纯针刺治疗DPN。能改善纤维蛋白原、血小板聚集率。Abuaisha采用中国传统针灸治疗，发现其可有效减轻症状，减少辅助用药的剂量(甚至停用)。
针灸治疗DPN在上述临床研究中显示出较好的疗效，除了症状改善外，还有对降低血糖和血液粘稠度，明显改善肢体运动神经传导速度等作用。但由于样本量小、选穴方法不同及没有进行随机列照盲法研究，同样也影响其结果的证据强度。
3．4推拿疗法
李伟明等观察推拿并加压肢体综合治疗2型糖尿病所致末梢神经炎。显示可明显改善尿糖、血糖及血脂(P<0．05)，并促进末梢神经功能的恢复。俞琦等对58例DPN患者采用足穴推拿疗法。可提高神经传导速度并改善临床疗效。温灵运用疏肝开胸顺气法推拿治疗DPN。可提高治疗的显效率、有效率及总有效率。
上述推拿治疗DPN的临床研究显示出其初步的临床疗效，值得进一步深入的研究。
3．5药物外治
李鸣镝等观察中药“糖痛方”外洗疗法对DPN(气虚血瘀证)患者的临床症状和神经电生理指标的改善情况。其中治疗组31例，对照组30例。(1)临床综合疗效及中医证候疗效明显优于对照组。(2)中医证候积分：治疗组与本组治疗前及与对照组治疗后相比具有非常显著性差异(P<0．001)。(3)治疗后在胫运动神经传导速度上治疗组改善优于对照组(P<0．05)。(4)全部患者治疗期间未发生不良事件。刘国用采用活血化瘀、通痹止痛的中药外洗治疗DPN 56例。显示明显改善周身关节疼痛、肿胀及肢体麻木不仁等症状。
中药外治治疗DPN是非常具有中医特色的治疗方法，上述两项研究显示出其治疗DPN的初步疗效，值得进一步研究。
3．6中医食疗
中医食疗有别于西医的糖尿病饮食疗法。中医食疗有别于西医的糖尿病饮食疗法。食物和药物一样，亦具有寒热湿凉之别，故应因人因时辨证施食。DPN多表现为气虚血瘀之证，故多选用健脾益气活血之品，如党参、黄芪、当归、山药、茯苓、薏苡仁、核桃仁、扁豆、山楂等补气养血活血，以清淡为佳；另外，尚可根据患者不同证候选择不同食物。气虚血瘀者宜常食黄豆、扁豆、鸡肉、泥鳅；气虚血瘀夹湿者宜食薏苡仁；肝肾亏虚者宜常食瘦猪肉、鸭肉、龟肉；阳虚血瘀者宜常食牛肉、鳝鱼、韭菜；痰瘀互结者宜常食银耳、木耳、海藻、海带、紫菜。上述建议为历代医家经验，未见相关临床报道。
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