一指禅缠法为主推拿治疗婴幼儿肌性斜颈的临床研究

        婴幼儿肌性斜颈是继先天性髋关节脱位和先天性马蹄内翻足之后的第三大儿童运动系统先天性畸形，多在出生后1～3周内于颈部一侧的胸锁乳突肌中下段发现触之无痛，呈卵圆形或梭形，质硬的肿块。部分患儿因胸锁乳突肌发生纤维化挛缩而导致头颈部持续性向患侧倾斜，面部旋向健侧，下颌转向健侧肩部，严重者可出现颈、胸椎的脊柱侧弯。该病以婴幼儿为主，发病率为0．3％～1．9％。若早期未得到合理有效的治疗，随着年龄的增长，头面部畸形会逐渐加重，对患者的心理、工作、婚姻等将带来较大影响。对本病的认识包括静脉回流受阻假说，经实验研究证实而成为肌性斜颈的主要病因；随着分子生物学、遗传学的不断发展，遗传假说也得到了越来越多学者的支持；产伤血肿假说和胸锁乳突肌先天性发育不良、过度伸展假说尚需进一步研究证实。胸锁乳突肌间质增生及纤维化是肌性斜颈的基本病理变化，间质增生主要是细胞外基质成分的合成和降解失衡所致，纤维化的发生则是因胶原蛋白在细胞外基质的过度沉积。

　　对于婴幼儿肌性斜颈的治疗，多主张1岁以内以手法矫正等非手术治疗方法为主，患侧胸锁乳突肌的牵拉运动能提高非手术治疗的治愈率，l岁以后多采用手术治疗。手术治疗虽为一种有效的治疗方法，但术后患侧胸锁乳突肌塌陷，颈部不对称而影响美观。此外，手术治疗还存在术后伤口感染、复发、颈部疤痕挛缩等缺点。传统方法的患侧胸锁乳突肌按摩、手法矫正等非手术治疗对部分患儿有效，因其疗效缓慢、治疗周期过长、不易坚持等缺点而难以达到满意疗效。本研究在传统方法推拿治疗婴幼儿肌性斜颈的基础上，改良了手法的应用，选取更具针对性、接触面积更小、频率更快、渗透力更强的一指禅缠法，其活血祛瘀、消散、生肌、消肿止痛之功效更佳；不仅可进行胸锁乳突肌病变局部的治疗，还可促进周围相邻肌肉的发育。本研究对婴幼儿肌性斜颈的推拿治疗提供了新的思路和方法，具有较高的临床应用价值和社会效益，值得进一步推广应用。

1资料与方法

1．1一般资料

　　300例患儿均选自2005年1月至2008年12月本院推拿科门诊患儿，均经二维超声及彩色多普勒超声检查确诊为婴幼儿肌性斜颈，其中男性168例、女性132例，年龄8～180天，平均67．4天。将患儿随机分为两组，治疗组159例中男性90例、女性69例；年龄≤60 d者75例、60～120 d者60例、120～180 d者24例；生产方式为顺产者93例、剖腹产者66例；证型分布为肿块型者138例，萎缩型者2l例；病位在右侧者99例、左侧者60例，其中轻度33例、中度102例、重度24例。对照组141例中男性78例、女性63例；年龄≤60d者72例、60~120d者51例、120～180d者18例：生产方式为顺产者84例、剖腹产者57例；证型分布为肿块型者120例，萎缩型者2l例；病位在右侧者87例、左侧者54例，其中轻度30例、中度102例、重度9例。两组患儿的性别、年龄、生产方式、证型、病位、治疗前病情程度方面分别经统计学处理，无显著性差异(p>0.05)，具有可比性。

1．2临床诊断标准：

　　参照临床疾病诊断依据治愈好转标准：①可有胎位不正、脐带绕颈、羊水过少、强迫左侧卧位、腹部挤压或难产、产程过长史。②头向一侧偏歪(为患侧)，面部及下颏转向对侧(为健侧)。⑨患侧胸锁乳突肌或可扪及卵圆形肿块或条索状肿块，质地或软或硬。④患侧面部发育迟缓、轮廓较小，眼裂偏小，耳尖略低，头颈向健侧倾斜活动受限，可有肩关节上提及颈椎向健侧侧弯、上胸椎向患侧侧弯。⑤二维超声及彩色多普勒超声应作为首选检查。⑥颈椎x线检查可辅助鉴别诊断。

1．3证型分类标准：

　　①肿块型：患侧胸锁乳突肌或可扪及肿块，超声检查患侧胸锁乳突肌发现异常声像图改变，提示有肿块存在。②萎缩型：患侧胸锁乳突肌未扪及肿块，相同段位超声检查比较，健侧胸锁乳突肌前后径一患侧胸锁乳突肌前后径≥0．1 cm。

1．4病情程度分类标准：

　　①轻：超声检查肿块上下径≤2．O cm及萎缩型。②中：超声检查肿块上下径2．0~3．0 cm。③重：超声检查肿块上下径≥3．0 cm。

1．5病例纳入标准：

　　①符合婴幼儿肌性斜颈的诊断标准，具有头颈歪斜的临床表现。②年龄在l岁以内，性别不限。③自愿加入本试验者。

1．6病例排除标准：

　　①不符合纳入标准者。②应用其他推拿疗法，或康复疗法，或注射疗法治疗者。③合并心、肝、肾、造血系统等严重原发疾病者，脑瘫患儿。④具有下列禁忌症者：心、肝、肾功能衰竭者；推拿选取部位有破损、感染、溃疡、瘢痕或肿瘤；过敏体质或对推拿过敏者。

1．7病例剔除标准：

        ①不符合纳入标准而被纳入者。②虽符合纳入标准而纳入后未按试验方案规定治疗者。1．8病例脱落标准：

　　①试验过程中，受试者依从性差，影响有效性和安全性评价者。②发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者。③受试过程中自行退出者。④因其他各种原因疗程未结束退出试验或失访的病例。⑤资料不全，影响有效性和安全性判断者。

1．9中止治疗的标准：

　　①疗程未结束而出现严重不良反应者应中止临床试验。②试验期间患者病情持续恶化有可能发生危险者应中止临床治疗，但己超过112疗程者统计为无效。

　　1．10治疗方法1．10．1治疗组：以一指禅缠法为主推拿治疗。①胸锁乳突肌推拿：定位：将胸锁乳突肌分为上、中、下三段进行操作，乳突端为上段，锁骨端为下段，肌腹为中段。操作：患儿取仰卧位平放于治疗床上，医者坐于患儿患侧，将患儿头颈微转向健侧，并由家长顾护，使患侧胸锁乳突肌充分暴露，且患儿头部无法来回移动，便于推拿手法的持续进行。涂抹适量的扶他林(SR氯芬酸二乙胺乳胶剂)或滑石粉于患侧胸锁乳突肌上，以润滑肌肤，保护肌表。以右手的拇指桡侧偏峰端吸定于胸锁乳突肌上，垂直于胸锁乳突肌肌纤维走行方向。操作。首先以一指禅缠法推拿胸锁乳突肌上段5 min，然后同法推拿中段10 min、下段5 rain，结束卧位操作。整个卧位操作占时20 min，手法摆动频率为220~250次，min，做到用力均匀、柔和、持久有力。应注意推拿时勿刺激胸锁乳突肌前跳动的颈动脉窦，以免发生头晕及意外事故。②颈部其他肌肉推拿：操作：患儿由家长搂抱取直立位，背向医者，嘱家长固定其头部，医者对其颈部后侧的斜方肌、肩胛提肌、外侧的颈外侧肌、颈前下方的前中后斜角肌等施以拿揉法各l min。按揉风池、大椎、风门、肩井、耳后高骨各1 min。将患儿面向医者搂抱，按揉患侧天窗、天容各1 min。提拿起患侧胸锁乳突肌捻揉1 min，要尽量提起胸锁乳突肌，使其与下层黏连分离。治疗萎缩型肌性斜颈时，更需持续拿、揉、捻动相关肌肉，以加快局部血运，促进肌肉发育。③颈部旋转及侧屈牵伸：操作：患儿由家长搂抱取直立位，面向医者，嘱家长固定其双肩，医者双手托握住思几下颏部及后枕部沿颈椎垂直轴方向左右旋转摇动15次，使颈部肌肉充分放松。应注意切勿使患侧下颏超过肩颈连线，否则易造成软组织损伤，甚至骨折。一手扶患儿患侧肩部，另一手扶住患儿头顶，渐渐向健侧扳动牵伸，手法由轻到重，幅度由小到大，逐渐拉长患侧胸锁乳突肌肌腱，反复扳动15次。被动活动时要有节奏，不可用蛮力，不要超过小儿正常的生理幅度，不可在小儿哭闹换气时旋转、侧扳，防止出现意外。应注意在对以颈部肌肉发育不良为主要特点的患儿进行颈部侧屈牵伸时，用力要轻柔和缓，不可过度牵拉患侧肌肉。在手法牵伸治疗过程中观察到胸锁乳突肌有突然的屈曲或弹响。旋转受限>30。，年龄小于1个月是高危因素。突然的屈曲通常伴随挫伤和颈部活动度的增加，可能为肌肉撕裂。以上各部推拿治疗1次，d，20rain／次，15 d为1个疗程。1．10．2对照组：以传统方法推拿为主推拿治疗。操作：患儿取侧卧位，患侧向上，医者坐于患儿患侧，在息侧胸锁乳突肌处涂抹适量的扶他林(SR氯芬酸二乙胺乳胶剂)或滑石粉以润滑肌肤，以拇指指腹按揉20 min，然后以拇、食两指提拿胸锁乳突肌5 min，再用拇指按揉风池、风府、天容、天窗各1 min，用两手拇指分推两侧风门、肺俞、厥阴俞各1 min。一手扶患儿患侧肩部，另一手扶住患儿头顶，渐渐向健侧扳动或旋转头部，手法由轻到重，幅度由小到大，逐渐拉长患侧胸锁乳突肌肌腱，反复扳动15次。以上推拿治疗1次，d，20min／次，15 d为1个疗程。

1．1l    临床观察指标与检测时间

　　采用美国通用公司生产的Voluson 730型彩色多普勒超声诊断仪，浅表部位探头，探头频率2．5~7．5 MHz。二维超声测量胸锁乳突肌的上下径、前后径、左右径，彩色多普勒超声检测胸锁乳突肌的血流情况。对患儿进行～般体格检查：血、尿、便常规检查。心电图、肝功能及肾功能检查：观察可能出现的不良反应。以上各指标分别于治疗前，治疗4个疗程后检测。

1．12疗效判定标准

　　临床疗效判定分级标准，主要依据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》及人民军医出版社出版的《临末疾病诊断依据治愈好转标准(第二版)》判定。痊愈：头项歪斜消失，头部活动灵活；二维超声检测胸锁乳突肌上下径、前后径、左右径均与健侧相当，彩色多普勒超声显示胸锁乳突肌血流丰富。显效：头颈歪斜基本消失，头部活动比较灵活；二维超声检测胸锁乳突肌上下径、左右径减小≥50％(肿块型)或前后径增大≥50％(萎缩型)，彩色多普勒超声显示胸锁乳突肌血流丰富。有效：头颈歪斜减轻，头部活动欠灵活；二维超声检测胸锁乳突肌上下径、左右径减小≥25％(肿块型)或前后径增大≥25％(萎缩型)，彩色多普勒超声显示胸锁乳突肌血流较丰富。无效：头颈歪斜及头部活动无改善；二维超声检测胸锁乳突肌上下径、左右径减小<25％(肿块型)或前后径增大<25％(萎缩型)，彩色多普勒超声显示胸锁乳突肌血流较丰富。

1．13统计学方法

　　计数资料采用x2检验，临床等级资料比较采用Ridit分析。所有数据均采用SAS统计软件包进行数据分析，P<0．05为有统计学意义。       

2结果

2．1临床疗效比较

　　治疗4个疗程后，治疗组159例中痊愈33例(20．75％)、显效72例(45．28％)、有效45例(28．30％)、无效9例(5．66％)，总有效率为94．33％~对照组141例中痊愈9例(6．38％)、显效36例(25．53％)、有效75例(53．19％)、无效21例(14．89％)，总有效率为85．10％，经统计学处理，两组总有效率比较有显著性差异(U=5．9940，P<0．05)。两组均无剔除、终止病例，未见不良反应。

2．2疗效与证型关系的比较

　　对治疗组不同证型患儿可能影响疗效的因素进行分析，肿块型138例中痊愈21例(15．22％)、显效66例(47．83％)、有效42例(30．43％)、无效9例(6．52％)，总有效率为93．48％；萎缩型21例中痊愈12例(57．14％)、显效6例(28．57％)、有效3例(14．29％)，总有效率为100．00％。经统计学分析，治疗组不同证型之间的疗效存在显著性差异(U=3．6702，P<0．05)，其中证型为萎缩型的患儿临床疗效更好。

2．3    疗效与病情程度关系的比较

　　对治疗组病情程度不同的患几可能影响疗效的因素进行分析，轻度33例息儿中痊愈21例(63．64％)、显效12例(36．36％)，总有效率为100．00％,中度102例患儿中痊愈12例(11．76％)、显效60例(58．82％)、有效30例(29．42％)，总有效率为100．00％：重度24例患儿中有效15例(62．50％)、无效9例(37．50％)，总有效率为62．50％。经统计学分析，病情程度不同的患儿的临床疗效存在显著性差异(x2=68．7017，P<0．05)，其中病情程度为轻度的患儿疗效更好。

2．4疗效与年龄关系的比较

　　对治疗组不同年龄的患儿可能影响疗效的因素进行分析，75例≤2个月的患儿中痊愈26例(34．67％)、显效49例(65．33％)，总有效率为100．00％：60例2～4个月的患儿中痊愈7例(11．67％)、显效20例(33．33％)、有效33例(55％)，总有效率为100．00％：24例4～6个月的患儿中显效3例(12．50％)、有效12例(50．00％)、无效9例(37．50％)，总有效率为62．50％。经统计学分析，不同年龄的患儿的临床疗效存在显著性差异(X2=65．6228，P<0．05)，其中年龄越小疗效越好。

2．5不良反应

        对两组患者治疗前、后分别进行了血、尿、便常规及肝、肾功能检查，检查结果未见异常，提示本疗法具有较好的安全性。

3讨论

        以往推拿治疗的操作时间多为约定俗成或凭医生经验、习惯而定，缺少量化数据的支持，从而缺乏了说服力。本研究针对主手法一指禅缠法的操作时间作了相关研究，以超声检测数据来量化推拿治疗的即时疗效，以此来确定一指禅缠法的操作时间。

        在治疗组138例肿块型婴幼儿肌性斜颈的患儿中随机抽取了60例作为研究的对象，在超声诊断室进行治疗，使用一指禅缠法推拿患侧胸锁乳突肌，分别于推拿5 min、10 min、15 min、20 min、25 min和30 min后进行即刻超声检查。从触诊形态上来看，随着治疗时间的延长，肿块逐渐的由硬到软的变化，治疗5 min后肿块开始变软；10 min后更软；15 min或20 min后达到最软状态，治疗效果和治疗时间呈正相关。二维超声检测，肿块的大小略有变化，治疗5 min后变化不明显；10 min后前后径开始变小；15 min后左右径开始变小；20 min后各径长达到最小值，再延长治疗时间到25 min和30 min，各径长反而增大。彩色多普勒超声检测变化，治疗开始前胸锁乳突肌肿块内无血流信号，治疗5 min后开始有散在的星点信号；治疗10min后信号点增多、增强；治疗15min后信号点呈片状弥散分布，流出信号强于流入信号；治疗20 min后信号点满布肿块内部，流出信号和流入信号相当；再延长治疗时间到25 min和30 min，血流信号已无大的变化。

　　研究结果表明，一指禅缠法的治疗时间以20 min为宜，时间太短达不到最佳的治疗效果，太长则过度刺激易致肌肉疲劳水肿，治疗效果达到顶峰后反而有回落的迹象。

4结语

        目前，婴幼儿肌性斜颈以中医治疗最为普遍，其中推拿疗法的疗效，已经过临床实践证实及广大医生和患儿家长的认同。推拿通过缠、按、揉、拿、捏等手法作用于患侧胸锁乳突肌，能促进肌肉毛细血管有节奏地收缩和舒张，达到适度的充血，加速血液循环，改善局部皮肤和肌肉的营养供应，促进新陈代谢，加快血液和淋巴液的回流，加速病灶部位水肿和病理产物的吸收，从而起到了舒筋活血、消瘀退肿的作用。通过按、揉等手法刺激颈部及背部肌肉、穴位，可促进肌肉炎症消退，使紧张的肌肉得到放松，使周围血管扩张，降低大血管的阻力，疏通经络，加速气血循行，起到消散肿块、促进颈部及其周围肌肉生长发育的作用。颈部旋转及侧屈牵伸，可滑利关节、松解韧带及肌肉黏连，增强关节活动的功效。牵拉肌纤维，使胸锁乳突肌得到充分的伸展和松弛，使患侧肌纤维进一步拉长，日久可改善和恢复挛缩的肌纤维的长度，提高肌肉的工作能力与耐力。缓解肌肉痉挛，增加胸锁乳突肌的伸展性，减少其黏滞性，使紧张的肌肉放松，挛缩的肌纤维松解，纠正斜颈。国外文献报道手法牵伸是治疗胸锁乳突肌血肿和肌性斜颈最常用的方法L16-18。。手法牵伸可抗衡其产生的致畸力量，拉长挛缩的肌肉，恢复生理性肌力平衡。此外，缠、按、揉、拿、捏等手法可通经络、开血道，“以活郁闭之气，以散瘀结之肿”。如肌肉挛缩，通过手法反复刺激而解除挛缩。同样，气滞血瘀，通过手法外力反复刺激穴位也能加速气血运行，使因气滞血瘀引起的各种病症得到恢复。随着推拿治疗的反复进行，未机化的肿块变软吸收，已机化的部分则被拉长；随着患儿适应力增强，主动运动的幅度逐渐加大，促使胸锁乳突肌发育加快和其他肌肉代偿能力加强，以改善头颈部的运动功能。

        推拿相对于手术和糖皮质激素注射疗法，有其独特的优势。手术治疗的缺陷为术后患侧胸锁乳突肌塌陷，颈部不对称，影响美观。此外，手术治疗还存在易复发的缺点，主要因为手术创伤大，止血不充分，局部形成的血肿机化并与周围组织黏连或颈阔肌创伤导致进一步的纤维化挛缩。常规手术的手术瘢痕连接也会导致颈部畸形的复发。术后患儿由于伤口疼痛，头常会倒向患侧，易引起原位黏连。因为术后需要颈部较长时间的绝对静止，不利于局部血液循环，以致局部充血水肿，炎性介质瘀积，肌肉痉挛，继而组织黏连，肌肉等软组织挛缩，影响手术效果，甚至导致复发。术后护理、康复训练烦琐，如护理不当、训练不够，会直接影响疗效。糖皮质激素有多种副作用，与用药的剂量、时间间隔、时机选择有密切关系。剂量过大或反复多次使用可造成肾上腺皮质功能的抑制，此外糖皮质激素有免疫抑制的副作用，应该避免小儿在患其他感染性疾病期间用药，也应注意用药时不能与预防接种在同一时间。胸锁乳突肌位置表浅，深层是颈动脉鞘，外侧有颈外静脉，应注意穿刺后确定无血才能注射，以防直接注射入静脉。同时应防止穿刺不准确注射到皮下组织。而推拿疗法既无手术疗法之伤痛，又无糖皮质激素注射疗法之药物副作用，患儿有时在睡梦中即可完成治疗，是目前风险最低、最容易被家长接受的绿色疗法。因此推拿是目前临床治疗婴幼儿肌性斜颈的一种较为理想的方法，值得临床推广应用。

        婴幼儿肌性斜颈的推拿治疗越早，疗效越好，治愈率也越高。本疗法适用于1岁以内尤其是6个月以内的婴儿，治愈后不留后遗症。治疗最佳时间是婴儿出生半个月内开始，即肿块未“骨化之前”。如半周岁后治疗，不但疗程长，而且治疗也不满意，因肿块随着年龄的增长而成纤维化硬块，不易消除。治疗时不能单纯从胸锁乳突肌病变去考虑，而要顾及面、头颅骨、颈、肩的变化。手法宜轻柔，尤其是辅助手法。在治疗婴幼儿肌性斜颈时要掌握适时适度原则，不能操之过急，要视病情，视病变化的程度而定疗程的长短。医者要有耐心，家长要有恒心，特别对面部萎缩、头颅骨畸形的患儿治疗，疗程较长。早期可每日治疗1次，晚期可隔日治疗1次。手法操作时，医者必须耐心细致，动作稳健，力量均匀；若治疗过程中，患儿因啼哭出汗者，应待汗退后方可离开治疗室，以免感冒。斜颈的家庭护理对于提高治愈率非常重要，要求家长在平时注意纠正患儿不正确的姿势。可让患儿仰卧床上，用手将患儿头部扳正，用沙袋放在患侧头肩部维持纠正位，健侧肩部外侧亦要放置沙袋，以防患儿移动，此种体位每天至少要坚持14 h以上。在日常的生活中如喂奶、怀抱、玩耍等，应采用与斜颈相反的方向，平时家长摆放灯光、玩具、物品应尽量放在患侧以吸引患儿，使其多向患侧旋转，以帮助矫正斜颈。另外，家长也可经常在局部进行按摩、热敷，以提高疗效。

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