病案信息与电子病案

病案信息与电子病案

    所谓电子病案(Electronic Medical Record，EMR)，是将传统纸质病案完全电子化，并超越纸质病案管理模式，提供电子存储、查询、统计、数据交换等等。电子病案不仅包括纸质病案所有内容，而且包括声像图文等等信息，诊疗信息、数据、网络传输、统计分析等均是纸质病案无法比拟的。对于纸质病案我们非常熟悉，而且积累了丰富的管理经验，而电子病案则是新生事物，对载体、产生和机制、特点不仅没有现成的信息技术规范，而且在摸索之中。其特点是：在文档一体化的框架内，电子计算机的软件模拟功能对文件与病案在电子计算机网络环境下进行操作。开发一个功能极强的文档监控系统，具有良好的人机界面，现在要对电子病案，制定出种种新的操作规范。共分六个层次：

    ①登记数据：文件说明、操作、领域、日期等标识。

    ②期限与条件数据：文档存取与使用版权、身份、许可证、款项、密钥等，文件的发表、引用、复制、保护、销毁等有关政策、法规、规章、机构、期限、区域等标识数据。

    ③结构数据：文档标识、鉴定、编码、字符、象素、抽象、数据压缩、数据源(个人、系统、指令)算法、数据类型(光、声、温度、位置等)、数据获取(个人、模式、背景、校准等)、特殊保护(隐私、专利、机密、版权等)、软件版本、硬件构成等等。

    ④上下关系数据：原作者、接收者、复制、使用认可(契约、机构交易、使授、法律、组织、相关领域)。

    ⑤内容数据：标准与类型的描述、文件、档案主体、包括可执行形式的信息。

    ⑥利用数据：使用类型、查看、复制、编辑、归档、编制索引、分类、发送、处理等。

    这组数据从文件生成那时起，其内容不仅反映文件产生时的各种文档特征、标记，而且记载了其载体、设备以及设备技术的变迁；记载每一次使用、干预文档的状况与造成的影响和后果的历史。因此，每一文档的数据并不是静止不变的数据，而是一组动态的数据。

    信息社会的病案管理事业面临着承前启后的崭新的局面：一方面是继续维护以保管为基础的纸质病案管理的管理机构。另一方面建立和运作于网络环境具有许多特征的电子病案库。

    电子病案的特征：在网络互不干涉下进行软件操作，以病案信息数据库的形式独立存在，从病案信息生成开始进入电子计算机系统，电子病案信息数据在人机对话过程中产生。

    ①自动编目、鉴定。病案信息从产生时起就在自动著录、编目、鉴定系统的控制之下，随着跟踪病案信息运行，由病案信息进入病案信息数据库即为归档操作，鉴定病案信息价值、确立保管期限等等。

    ②自动标引。计算机系统根据国际疾病分类(ICD-IO)自动进行分类标引与主题标引。

    网络环境下病案信息的一个重要职能是可以将原来的纸质病案全部上网，建立其数字化副本。相应地应有：图像格式和文本格式两种技术方案可供选择。图像格式是用的扫描图像技术，将病案信息文档原件载体转换成数字图像；而文本格式，则是将数据加工等操作一次完成。

    从工程技术的角度，病案室所有纸质病案载体，都可以按图像格式或文本格式转换成电子病案并上网建库；电子病案以前的机读病案、缩微病案等等，也可以加工成图像或文本格式的电子病案并上网建库。

    从以上叙述可以看出，信息领域的变革引发病案信息管理领域的变革。首先，是信息载体的变革。载体的重量越来越轻，而其记录的信息量则越来越大。其次，是信息由直读转向机读。所谓直读，是由人眼直接阅读的，而机读是指写在磁盘、光盘、以及录音带等载体上的信息，必须借助于相应的机器设备、才能达到人的大脑。第三，是电子计算机和通讯技术领域的变革。世界范围的信息高速公路支撑全球网络技术环境的形成。

    科学技术飞速发展，要求现代病案信息管理人员尽快地熟悉、研究、驾驭电子病案的技术。

    电子病案保护技术将出现新的特点。将来病案信息以三种形式出现：

    ①在网上流动的数据库形态。②拷贝到纸上的形态。③记录在信息载体上的形式，可上网，也可用脱网阅读，上网则容量无限制。此时病案的保管、保护技术工作有下列几项：①将病案信息打印到纸上长期保管、保存。②将已淘汰病案信息载体保存起来。正如我们以前保管纸质病案一样。但现在保管的是载体与设备一体化的信息，排除其中故障，必要时可原样复制或整个更新在新一代信息载体上。③在网上以病案信息数据库的形式长期、短期或永久保存电子病案。④将以前的纸质病案、机读病案(缩微胶卷、影片、录音、录像等)，运用现代电子技术与计算机技术全部转变成电子病案，以电子病案的形式，进入网络档案的形式保管起来。

    上述前两种属于纸质病案；后两种属于电子病案。曾经报导对纸质病案处理方法：对纸质病案的原件表现为载体与信息不分离的特征；电子病案出现后，载体与信息相分离的特征出现了，在电子病案操作的六个层次里，记载了病案信息从诞生的那一刻起，其载体、设备以及所用的技术的变迁(主要反映在利用原始数据中)，亦不论载体、设备、技术如何更新换代，不论使用者、使用人数、使用次数。都全部做为历史数据保存下来，即一个信息文件的产生、使用载体、设备更新的历史全部记录在案。关于病案信息原件，则以电子病案的形式形态保存在网上文档数据库之中。随着先进的科学技术的进步，信息既然可以从载体中(剥离)出来，其永久保存的问题也就彻底解决。这也是在电子病案技术方面提出的有关保护技术的新课题，所谓软(保护)的新概念。

    总之，进入信息社会，病案信息(卫生信息)管理工作从原来的手工操作为主的保管、编目、查询、利用等变为电子计算机网络环境下，由文档监控系统软件控制的电子病案文档数据库，计算机辅助编目、标引、鉴定等。此时的病案信息管理工作，其理论基础仍在病案信息管理范畴之内；但它又是一项复杂的软件工程。原有的病案管理模式已不适用电子病案，而取而代之的是以网络通讯技术和电子计算机技术武装起来的现代电子病案信息工程技术。      

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