中医药治疗脑血管病的创新思路

　　脑血管病包括出血性脑血管病和缺血性脑血管病，中医统称为中风。现代医学在脑血管病的基础和临床方面的研究日新月异，尤其是借助影像技术使诸多非药物疗法成为现实，如颈动脉内膜的手术剥离、颈动脉和椎-基底动脉支架治疗，均是恢复脑血管供血的有效方法。更有意义的是脑卒中单元的建立，卒中单元为脑血管病的三级预防、抢救、治疗和早期的心理、肢体、语言功能的康复建立了一种可行的模式。相对现代医学的进展，中医药前进的步伐沉重而缓慢，其防治脑血管病的传统优势正在逐渐消失。认真思考中医药在治疗脑血管病方面存在的问题，在继承中医药精华的基础上，大胆规范并创新，对发挥中医药重视预防、整体治疗的优势，提高中医、中西医结合防治脑血管病的水平具有十分重要的意义。

　　一、临床研究的几个切入点
　　1．脑血管病急性期时间的确立：急性期时间的确立对中医治则的确立具有十分重要的意义，可结合影像技术分清出血和缺血。急性期的病机与慢性期有明显的区别，如急性期常以风火痰盛为主，治疗当清热泻火、豁痰开窍，即祛邪为主；随着病情缓解，实邪与正虚呈相持之势，治疗当扶正祛邪兼顾。因此，确立急性期时间直接关系到治疗的成败，关系到能否抢救生命与以后康复的快慢及程度。
　　2．病因病机的研究：充分利用现代医学研究的成果，如对脑血管病危险因素高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、家族遗传史的研究，充分利用现代气象学研究成果，结合中医传统病因病机的认识，将病因病机客观化，具体化，找出中西医认识方面的相关关系，如风与高血压、糖尿病、高血脂之间何者相关性高。要敢于创立脑血管病新的病因病机学说，如“血瘀生风”学说，年轻人在超强度的工作压力下也可突发脑血管病，是否可以称为“过劳生风”，新的病因学说要经过临床验证。中风病机要有确切的症状学基础，比如“风、火(热)、痰(湿)、瘀、气虚、阴虚”六个方面，确立六者所对应的症状舌脉表现，要量化(按特重、重、中、轻、无分成五个等级，依次为4、3、2、1、0分)，这六者之间的关系是什么，在脑血管病从急性发作到缓慢康复的整个过程中，这六者随时间变化的规律。
　　3．确立证型分类：按病机单元及合理的相兼组合，确立病证分类。证型是脑血管病研究的基石，是规范化研究的起点，避免或减少主观随意组合，减少因不规范的证型的描述，影响了中医药治疗的客观疗效的评价。确立证型要尽可能简练、明确(对应症状积分量化)，从“中风病诊断和疗效标准”的一代标准到二代标准的变化中充分体现了这一趋势。并要尽量探索并逐步确定该证型在脑血管病过程中(区分缺血性和出血性)的时间特点。
　　4．活血化瘀的时间窗：早期溶栓被认为是西医治疗脑血管病、减少病死率、伤残率、提高治疗疗效的重要手段，但由于溶栓的严格条件限制及造成出血等副作用，使该方法的临床研究推广受到限制。中医药活血化瘀或针灸化瘀开窍手法被认为是中医传统药物与非药物治法的突破点，因此，研究活血方药和针灸治疗的时间、方法(用针还是药、用药的话选择何种途径)、作用和副作用具有十分重要的意义。活血化瘀是中医治疗脑血管病的重要法则，自王清任创立诸活血逐瘀汤以来，活血化瘀的方法在心脑血管病临床的应用愈来愈受重视，因为用中医药及针灸活血化瘀、尽快恢复血流灌注，既可达到溶栓目的，又避免了溶栓的副作用。活血化瘀对出血性或缺血性脑血管病均可使用，因为中药在活血化瘀的同时可以止血；中药活血化瘀在病人急性发作运送至医院之前就可使用，少受条件限制，选择吸收快的给药途径如舌下含服，药物剂量便于掌握，阻止病情急剧恶化，为送到医院抢救治疗争取了宝贵的时间。
　　5．使邪有出路，邪去正安：扶正祛邪是脑血管病治疗的基本原则，急性脑血管事件尤其是中医认为的邪入脏、腑者，祛邪是关键。虽然中医认为该病本于肝肾阴虚、元气亏损，但早期突出的表现是邪盛，即由于肾水亏虚，不能涵养肝木，造成肝阴不能制约肝阳，肝阳上亢，气血上壅，生风助火，炼津成痰，瘀阻脉络的级链反应。治疗当予清热泻火、化痰祛瘀为要。即以祛邪为要，只有邪去方能正安。如何使邪有出路，通腑是十分重要的手段。在临床中由于气机的逆乱、风火的相煽，痰瘀的阻止，津液的生成输布受阻和严重损伤，津液不能润肠而便结不行普遍存在。治疗时辅以通下，不但使火毒痰热随大便而去，而且有利于上壅之气血趋于平静，气血的运行恢复正常，脏腑的功能趋向协调，使邪去正复，级链反应终止。故除外脱证，早期适度的通腑至关重要。通腑内服或外用灌肠均可，临证灵活选用。
　　6．多种剂型，立体治疗：由于中药复方的复杂性，中药静脉制剂的研制比较困难。但要提高中医急救水平，必须要有大量符合中医病机的高效稳定的中药静脉制剂才能满足临床的需要。当然剂型不能局限于静脉制剂，要充分挖掘中药多途径给药的优势，如将安宫牛黄丸制成滴丸舌下含化就很方便地用于急性脑血管病的急救，患者自己容于掌握。祛邪通腑的直肠栓剂，早期使用，防止浊邪上犯害清。此外，根据《华盛顿公约》，严禁使用濒危野生动植物入药，中药中有些“将帅之药”如犀角、虎骨、藏羚羊等禁止使用，给一些急救制剂的疗效造成很大的影响，因此要使中医保证疗效，必须积极寻找代用品。
　　7．遵循循证医学的原则组织研究和评估疗效：辨证论治是中医的特色，随证加减是汤剂的传统优势，中医的整体观恒动观要求各种有效的治疗方法结合使用，身体与心理同时调理，要使患者情绪稳定，使患者的肢体及早运动。为了使中医治疗脑血管病的研究和临床更加规范，科学客观地评价中医针灸治疗脑血管病的疗效，在保持中医优势和特色的前提下，必须按照循证医学的原则组织临床和科研工作，这是提高中医、中西医结合临床水平的关键，也是中医针灸治疗脑血管病的疗效能为国内外专家认同的桥梁，两者并不矛盾。

　　二、保持和发扬中医药优势：
　　中医治疗脑血管病的优势，是根植于老百姓心目中对中医的信任，历代大医强调“医乃仁术”，立志“不为良相，宁为良医”，用医者赤诚之心、精湛医术带给百姓健康的福祉，也使无数的脑血管病患者获得了康复和新生。因此，首先必须树立“医乃仁术”的观念，才能继承中医的宝贵经验，并很好地利用现代研究的成果，不断解决影响临床疗效的“瓶颈”问题，提高临床疗效。
　　另一优势是重视预防，包括无病防病，既病防变。养成健康的生活方式，注意寒温(调节四季衣着、预防六淫侵袭)、精神(调节七情六欲、保持心理平衡)、饮食(五味均衡、定时定量)、劳逸(规律起居，昼夜有别)等方面的调摄，避免不健康的生活和环境因素的刺激。对已经患有脑血管病的更要重视生活调摄及合理的药物干预，要密切监视各种危险因素(血脂、血压、血糖、体重、吸烟等)，要明白急性脑血管病的先兆，如手足麻木、舌麻、乏力、口角流涎等，以便防微杜渐，及时用药治疗，控制病情的进一步变化。

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