慢性肾病的中医一体化治疗
慢性肾脏疾病一体化治疗包括：（1）尽早发现进展的肾脏疾病；（2）给予合理的干预治疗，阻止或延缓肾功能不全的发生和进展；（3）防治尿毒症并发症，尽量减少合并症的发生；（4）完善肾脏替代治疗前的准备和适时开始透析治疗以及肾移植。我院肾病中心提出了慢性肾脏疾病中医一体化治疗的战略构想，突出中医药在防治慢性肾脏疾病全过程中的作用和地位。
一、慢性肾脏疾病发生发展的共同机制——“肾络微型癥瘕”
以传统的络病理论和癥瘕理论为基础，结合现代医学关于肾脏病理的研究，吕仁和教授提出了“肾络微型癥瘕”学说，并经临床实践升华，形成了独具特色的中医肾脏病理论与临床体系。吕仁和教授将络病理论与癥瘕理论进一步发展，认为肾络从某种意义上可以理解为肾脏的泌尿功能，并提出肾脏疾病的根本病机为外感六淫、内伤七情、饮食不节、起居无常等，这些因素致使人体正气亏虚，或毒阻血脉，或气虚血滞，久病入络，造成气滞、血瘀、毒留而形成微型癥瘕，聚积于肾络，即形成肾络微型癥瘕，损伤肾脏本身，进而影响肾脏的功能，导致各种肾脏疾病的形成。
肾纤维化(包括肾小球硬化和间质纤维化)是几乎所有肾脏疾病进展到终末期肾衰竭的共同通路。肾脏纤维化形成涉及到炎症细胞浸润、肾内固有细胞损伤、活化增殖及表型转化，促纤维化因子的分泌及细胞外基质（ECM）聚积与降解失衡等多个环节，使大量ECM在肾内沉积，肾小管及间质毛细血管减少、荒废，完整肾单位进行性减少，肾小球滤过率进行性下降，最终导致肾功能丧失。虽然细胞损伤活化及促纤维化因子分泌增加是引起肾脏纤维化的直接原因，但纤维化最终是由基质成分在细胞周围大量沉积而实现的。细胞外基质堆积符合瘀毒阻络、微型癥瘕形成之病机。在肾脏疾病的治疗中，化瘀通络、消癥散结应贯穿始终。
综上所述，“肾络微型癥瘕”学说是中医学关于肾脏疾病病因病机的理论，是络病理论和癥瘕学说的结合与发展。“肾络微型癥瘕”学说的提出，为肾脏疾病的防治探索有效的治法和方药，为我们更加深入地探讨肾脏疾病的本质，提高对肾脏疾病辨病辨证治疗的水平都有着重大的指导意义，更为我们研究和发展中医学树立了典范。
二、干预慢性肾脏疾病进展的措施——中医综合调控与个体化治疗
借鉴美国肾脏基金会《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》，结合中医学特点，制定规范化诊疗方案。
1．分期防治
中医药在慢性肾脏疾病进展过程中的分期论治中发挥了重要作用。对正常人群或高危人群如糖尿病病人等进行慢性肾脏病筛查，以减少慢性肾脏病及危险因素。在肾损伤期GFR≥90ml/min应早期诊断，及时干预；对肾功能减退期，治疗的目的是延缓进程，防治肾衰；在肾衰竭时，当GFR≥90ml/min时，透析、移植应作为主要治疗方法。中医药要全程参与各期的预防和治疗。
2．综合调控
综合调控包括两个方面：1.目的：早期保肾防衰,中期消癥散结,晚期益肾排毒。2.措施：中医养生与食疗,中药辨证施治,中药穴位注射,中药离子导入,中药结肠透析,中药皮肤透析。
3．个体化治疗
根据每个病人的合并症、并发症、基础病、肾脏的损伤期、中医体质、中医证候学、人口学资料（性别、年龄、宗教、收入）、疾病的可逆因素及加重因素等确定每一个个体的治疗方法。
三、延缓慢性肾脏疾病进展的机理研究——中药抗肾纤维化的分子机制
实验一
我们研究了单侧输尿管梗阻导致肾间质纤维化的发生机理，以及肾炎防衰液对其治疗作用的机理。方法：采用单侧输尿管梗阻模型，术后用肾炎防衰液治疗4周，然后观察大鼠肾组织的病理改变，应用HE、Mallory染色观察肾组织的生理病理以及肾间质胶原的生成，用免疫组织化学方法，检测转化生长因子β1(TGF-β1)和α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)的在间质表达，以探讨纤维化的发生机理和药物的作用机理。结果显示，模型组肾间质胶原、TGF-β1和α-SMA的表达增加，阳性药物苯那普利组和肾炎防衰液治疗组与模型组相比有显著差异(Ｐ<0.05)，表现为胶原、TGF-β1、α-SMA的表达下调。这说明肾炎防衰液可能通过抑制转化生长因子β1的生成减缓胶原的过度表达，延缓纤维化的进程，从而保护肾脏的功能。
实验二
研究单侧输尿管结扎引起大鼠肾间质纤维化的发生机理以及肾炎防衰液对衰竭肾的保护作用。方法是将70只大鼠随机分为正常组、假手术组、模型组、阳性药物苯那普利对照组、肾炎防衰液治疗组。对后3组大鼠施行单侧输尿管结扎术，假手术组不进行结扎，正常组不作任何处理，术后休息1周，然后进行药物的干预治疗，共4周。在手术前、用药第2周和第4周后分别称动物体重，用药第2周和第4周时分别留取24小时尿液，用药第4周后处死大鼠，取血、留取肾组织。测定24小时尿蛋白、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血肌酐、血尿素氮，用SPSS11.5进行统计学处理。从统计结果看，肾炎防衰液组相对模型组，对慢性肾衰竭大鼠的24小时尿蛋白、尿NAG、血肌酐及血尿素氮水平有不同程度的改善。研究显示，肾炎防衰液对腺嘌呤性大鼠慢性肾衰竭有一定的防治作用。
四、慢性肾脏疾病终末阶段透析——中药协助提高生存质量
提倡透析新理念，力争让透析病人回归社会，与正常人一样工作和生活。将中药应用于血液透析病人，对于提高病人生存质量和时间、减少透析慢性并发症取得了较好临床疗效。
五、慢性肾脏疾病终末阶段肾移植——中药协助机体重建新稳态
肾移植术后，机体原有稳态失衡，表现为机体对异己的识别和排斥，宿主将移植肾作为“邪”对待，如何“化敌为友”，则需要通过调动和调整宿主体内的内在适应机制和自稳调节机制，使机体在肾移植术后，将移植肾整合于人体而发挥其应有的功能，重建新稳态。
从失稳到稳态，这一过程是致病因素的致病作用与机体恢复自身稳态的抗病作用的“正邪”交争，交争结果直接决定着移植肾与宿主之间能否和平共处，即“阴平阳秘”状态。肾移植术后，从异体肾发展成为宿主体内正常工作的肾脏，中间须经历一个新稳态重建的过程。人们长期以来对于肾移植的认识是这样的：宿主抗移植物排斥是由于植入的肾脏作为一种“非己”成分，其组织相容性抗原被宿主免疫细胞（主要是T细胞）识别，导致其活化、分化，并产生对移植物的免疫应答效应。即所谓的“单向移植排斥理论”。但自20世纪90年代以来，Starzl用敏感的PCR技术检查到临床长期存活的肝、肾移植患者体内，仍存在有供体来源的白细胞，即患者长期处于所谓的“微嵌合状态”，即新稳态的建立。Starzl提出了他的“双向移植排斥理论”，与中医所提出的“正邪交争”相对应，其主要的观点是：（1）带血管的器官移植一旦血流接通后，即发生所谓的“细胞移动”，移植物中的过客细胞会移出移植物，进入受者体内并分布全身各组织，而受者的白细胞也会进入移植物内，但在强有力的免疫抑制的情况下，宿主的免疫系统既然不能排斥供者的器官，当然也不能消灭从移植物迁出的过客细胞，同样，移植物中的过客细胞也不能引起移植物抗宿主病（GVHD）。（2）在器官移植早期，宿主的免疫细胞有可能会被移植物中的（过客细胞）组织相容性抗原激活并增殖，同样从供者的过客细胞迁出器官后，也会被宿主的组织相容性抗原激活并增殖，使细胞因子类别偏移、增强抗体等的作用而逐渐减弱，最终达到一种无反应性状态，形成供、受体白细胞共存的微嵌合状态。（3）微嵌合状态长期存在可导致受者对供者器官的移植耐受。
从自身稳态失衡到建立新稳态的过程中，“毒”、“瘀”是最重要的致病介质。中医将正常生命过程中机体内不存在的物质称为外毒，而将机体生命活动的物质超过了生命机体的需求并对机体形成危害者称为内毒。《素问·六微旨大论》指出：“亢则害，承乃制，制则生化”。肾移植术后，移植肾中的白细胞进入到宿主体内，主要作用于宿主的淋巴结和脾脏，激活T淋巴细胞，主要为CD4细胞和CD8细胞，重返移植肾内，局部产生细胞因子和炎症因子如IL-2、TNFα、ICAM-1，被激活的T淋巴细胞、局部产生细胞因子、炎症因子等，相当于中医“内毒”的范畴，这些“内毒”在机体正常情况下，并不产生毒害作用。但是当作为异己的移植肾进入宿主体内，原有稳态被打破，上述物质产生过多，则正邪交争剧烈，移植肾与宿主发生排斥，表现为发热、血压升高、舌绛、脉弦数等热毒内蕴表现。以上“内毒”致炎因子作用于血管内皮，生成IL-4、IL-10、TGF-β、PDGF等，进一步导致血管损伤和血栓形成，即“瘀”的形成。“瘀”是具有中医特色的一个病理概念，其本质是“血行失度”，凡因血脉瘀滞不畅导致的临床病症均为瘀血证，也是中医学对微循环障碍、血管炎症反应等一类疾病的病理概括。发生排异反应时移植物内水肿、充血、出血、血管痉挛、血流受阻和血栓形成，移植肾局部肿胀、质地变硬、压痛肿大，与中医“瘀血症”相吻合。离体之肾由于肾脏循环被阻断而被认为是一种“瘀血肾”，植入病人体内，加之手术创伤，脉络瘀阻，故处于“瘀血”状态。现代医学也证实免疫反应发生时同时启动了凝血系统，使血液处于高凝状态，血液黏稠度增加，即瘀血阻络，血运不畅，则无以荣养肾脏经络，使肾功能难以恢复。
《内经》曰：“欲伏其所主，必先其所因”，既然移植后稳态失衡的关键致病介质是“毒”、“瘀”，无疑解毒化瘀法将在肾移植术后机体重建新稳态整合过程中起到重要作用。尽管存在有“正虚”的一面，但早期正邪交争剧烈，移植肾与宿主互不相容，相当于“产前一盆火”状态，宜“化敌为友”，“清热安胎”。待新稳态建立后，进入“产后一盆冰”阶段，正虚明显，自然需要“扶正安胎”。
综上所述，中医药用于肾移植术后的综合疗效（抗排异反应、促进肾功能的恢复、减少或防止并发症的发生、提高生存质量等）已见端倪，其中解毒化瘀法适用于肾移植术后早期，可望能够促使机体建立新稳态，但需要进一步临床研究证实。
六、实施慢性肾脏疾病一体化治疗的组织保证——管理模式一体化
为保证慢性肾衰一体化治疗的实施，我院建立了集肾内科、透析、移植为一体的肾病中心。肾病中心综合实力强大，内外科齐备，中西医并存，设备先进，拥有国内一流的中西医名家（如学术带头人吕仁和教授、肾移植名家韩志友教授），为慢性肾脏疾病的不同阶段（肾功能正常、肾功能不全代偿期、失代偿期、尿毒症期）提供合理的中西医治疗方案，保证了治疗的连续性。
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