数字化病案管理探索

数字化病案管理探索

　　随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值正在提高，应用范围逐渐扩大。患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料；患者选择多家医院就诊，需要在不同医院间传递病案资料；医院集团化，需要各合作医院间共享病案资料；商业医疗保险的出现，使保险公司业务与病案资料结缘；医疗市场化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出了新的需求；医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。自2002年4月1日开始施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。面对诸多不断出现的新需求，传统的病案管理方式已经很难适应。实施电子病历是解决这些问题的最终发展方向。

　　我院于去年1月启动了数字化病案管理工作，其内容包括：病案资料的数字化加工，数字化病案资料的存储管理和数字化病案管理系统的运行管理与维护支持等。由于数字化加工后得到的资料是影像格式数据，存储数据需要的空间巨大，同时，具有实用价值的病案影像资料必须按照一定的结构方式加以组织，因此数字化病案需要在特殊的存储技术支持下实施正确、有效的管理。数字化病案管理系统是一个24小时在线运行的计算机系统，需要诸如使用授权，资料添加与补充，资料完整性核对，资料使用记录与统计，系统运行状况检测，技术升级等一系列运行管理和维护支持工作。

　　数字化病案管理主要解决的问题包括：病案原件保护，资料授权使用，资料备份，资料共享和资料异地使用等。病案卷宗系由许多纸质记录和报告单汇总装订而成，由于各种单据规格各异，一页纸上还可能有数量不等的附页，因而对于传统病案，在管理上存在资料计数困难问题。病案的使用面向医生、医学生、进修人员、科研人员、管理人员、保险公司业务员等各类人员。采用数字化病案管理方式，一般的资料调阅均通过计算机显示屏显示，完全杜绝了因为借阅原件而造成的资料丢失和篡改问题。纸质病案资料是线缝成册，同一患者的不同次住院资料合订在一起，很难为之制定不同的使用级别进而加以分类保护。采用数字化管理，不同次住院和同次住院的不同内容均可以标定不同的使用属性级别，在使用时，具有不同权限的人员只能看到其权限允许的内容，这样既可以保护患者的隐私权，又可保护特殊检查和治疗方案等技术内容。同时，数字化病案很容易制作多个备份，进行异地保存，从而有效防止由于火灾等不测造成的无可挽回的资料损失。采用数字化管理，大家可以通过计算机网络同时调阅同一份资料。由于用数字化病案资料可以通过网络传输，使用者不必像过去那样必须跑到病案室去读病案。 

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