针对公众种种疑虑专家细说药品不良反应
核心提示：针对公众种种疑虑专家细说药品不良反应 “龙胆泻肝丸伤肾，绝对不能再吃了。”“鱼腥草让好些人休克、呼吸困难。”“安痛定伤肝，还能损害血液、泌尿系统，这样的害人药，医院怎么还在给病人用？” 今年，随着我国药品不良
针对公众种种疑虑专家细说药品不良反应
“龙胆泻肝丸伤肾，绝对不能再吃了。”“鱼腥草让好些人休克、呼吸困难。”“安痛定伤肝，还能损害血液、泌尿系统，这样的害人药，医院怎么还在给病人用？”
今年，随着我国药品不良反应监测体系的建立健全，《药品不良反应信息》开始公开发布，药品不良反应迅速成为社会关心的敏感话题。“关木通”、“马兜铃酸”、“大黄”等只有专业人士才知道的药材及化学成分名称，一段时间也成为街谈巷议的热点。然而，到底什么是药品不良反应？药品不良反应是不是衡量药品质量好与坏的标志？发生药品不良反应是不是要追究医机构的责任？出现过不良反应的药品是不是就不能再用？凡此种种，对社会公众来说其实都还是一些模糊的概念。
最近，几位多年从事药品管理工作和药品研究的专家非常明确地告诉媒体，药品不良反应既不是药品质量问题，也不是医疗事故。它是药品的特殊性质决定的不可避免的客观存在。国家对药品不良反应进行监测，同时公布药品不良反应监测结果的目的，就是努力在把使用药品的风险降低到最低程度。
1 不良反应是疗效的“孪生兄弟”
中国卫生部药典委员会委员、中国中医研究院首席研究员李连达教授说：“一个药只有一种药理作用，就对一种病起作用，这是最理想的药，可惜目前这样的药全世界都还没有。”
“是药品就有两重性，就可能发生药品不良反应。”国家食品药品监督管理局药品安全监管司副司长边振甲说，“人们常说药品是特殊商品，为什么特殊？就特殊在药品是用于治病救人的产品。”
他说：“一种药物往往具有多种药理作用，药物的剂型、剂量、给药途径不同就能产生不同的作用。药品进入人体后不同程度地分布到全身，对不同的器官、系统、组织产生不同的影响，它在发生化学变化的时候会受到许许多多因素的影响，治疗一种病症发生正向作用，而对其他没有发生病变的地方同时发生着作用，这些‘额外’的作用有可能就是对人体有害的，而且常常是人类并不预知的，这就是人们所说的药品不良反应。
“药品不良反应是一个概括的说法，其中包括副作用、毒性作用、后遗反应、过敏反应、特异性反应、抗感染药物引起的二重感染、药物依赖性以及致癌、致畸、致突变作用等。但是只有在质量合格，临床用法、用量正确的前提下，出现的与用药目的无关或意外的有害反应，才属于药品不良反应。而不包括假药劣药、不科学用药产生的结果。
“导致不良反应发生的诱因很多，如几种药物共同使用的相互影响，不同患者的个体差异，年龄、性别、遗传、感应性、适应性，以及药物中辅料等等。这种千差万别的差异组合成为一个充满变量、没有一个条件完全相同的用药群体，也因此导致了药品不良反应不可完全预测。”
说到与用药目的无关或意外的有害反应，中国药学会理事、北京友谊医院王汝龙教授举例说，链霉素是治疗多种疾病的必用药品，但是它可以引起药物性耳聋。阿托品用于治疗消化道痉挛等疾病，同时它又常常引起口干、心悸、视力模糊等现象，前列腺肥大者服后有时还会出现排尿困难，这都与治疗和药品本身的质量无关。
边振甲特别指出，药品不良反应与药品不良事件有严格的区别。药品不良反应是指因果关系已经确定的反应，包括开始用药时间与出现不良反应的时间有无合理的先后关系；可疑的不良反应是否符合该药品已知的不良反应类型；能否用患者的病理状况，并用药、并用疗法或曾用药、曾用疗法的影响解释；停药或降低药量后，可疑不良反应是否消失或减轻；再次接触同样药物后是否再次出现同样反应等。药品不良事件则是因果关系尚没有确定的反应，在因果关系未确定之前，此反应不能确定是否由药物引起。因此，药品不良事件不一定药有明显的因果关系。
2 新药审批“挡”不住不良反应
国家药品不良反应监测中心主任曹立亚说：“所有药品上市前的研究都有局限性，期望通过药品审评发现全部药品的不良反应是不现实的。”
一种经过最严格审评的药品被批准上市，也决不意味着它是绝对安全的，或只有治疗作用而没有不良反应。这是为什么？
边振甲告诉记者，因为任何一种药品研究主要靠动物实验和临床试验来获得结果，而这些实验本身就有局限性。动物和人是有区别的，由于不同的种属，不同的生理构造，对药品的耐受性也不同。药品在动物实验中非常成功，拿到临床上完全失败的例子屡见不鲜。他举例，有的药会让人产生恶心、呕吐，可是作为动物却不能告诉实验者它恶心，尤其白鼠根本没有呕吐这种生理功能，这就是靠动物不能发现许多问题的原因之一。在药品临床试验阶段，局限仍然存在，因为接受试验的人群与将来药品上市后的使用人群相比，数量实在微乎其微。
按要求，药品的一期临床试验只需要20至30个病例，二期临床试验100个病例，三期临床试验不少于300个病例，四期临床试验的要求为不少于2000个病例。此外，参与临床的对象要求在18至65岁之间，试验时还要特别强调研究目的的单一性，即排除其他药物影响的可能。这样，儿童、老人的用药反应，在联合用药情况下这种药与其他药可能产生的相互作用等，都不可能得到准确的了解。此外，药品的试验周期有限，急性疾病用药数日到一至两周，慢性疾病用药数周到数月不等。实际上许多严重不良反应如致癌、致畸、白血病、后代的癌症等潜伏期很长，临床试验期间很难发现。这些局限性在目前的科学技术水平下不可逾越。因此，需要上市后的密切监视。
当然，在新药审批阶段难以发现的不良反应，在药品上市后一旦发现有严重问题，国家仍然有应对措施。即根据发生不良反应的程度和发生率的比例，国家有关部门可以强制要求相关企业修改药品说明书、限制适应症、限制疗程、减少剂量、限制适用人群；对属于非处方药的改为处方药使用；对造成严重不良反应的，还可勒令停止生产、销售和使用。
所谓严重不良反应，根据国际惯例分为如下几种：造成死亡或威胁生命，使病人住院或延长住院时间，有持续或显著的残疾或机能不全，有先天性异常或分娩缺陷等。发生率大于等于10％为十分常见，1％到10％为常见，0.1％至1％为偶见，0.01％至0.1％为罕见，小于0.01％为十分罕见。
3 中药安全无毒提法不科学
“过去，对中药有很多误导，其中把中药说成安全且完全无毒副作用很不科学。”李连达说。
李连达掌握的中药不良反应情况为，从1997年1月到2001年12月，共收到中药不良反应报告301例，涉及中药品种87种。注射剂在品种上占32.18％，在不良反应例数上却占到68.71％。反应类型为：过敏反应55.81％，发热12.96％，中毒或死亡3.65％，心律失常3.65％，其他23.93％。
李连达说，客观地说，目前中药不良反应有上升趋势。但是，实际情况又绝非某些人所言，中药已经成为药品不安全的“三大隐患”之一。
李连达根据数字分析提出，中药制剂不良反应问题多，多在制剂的粗制滥造。其他中药不良反应为中药中有动物异性蛋白作怪。
他认为，这两年中药不良反应增多的原因是：中药使用范围扩大，使发生几率增大；中药制剂增多，有效成分和有毒成分均浓集，疗效提高，毒性亦增强；
假冒伪劣产品，不合理用药，长期、大剂量用药增多；中药安全性研究、监测、管理不够，对不良反应缺乏警惕等。
他认为商业行为也在干扰中药的安全使用，企业在药品说明书上回避毒副作用，缺少禁忌症及警示性内容，这种误导不利于中药事业的健康发展。
李连达比较中药与西药的不良反应后提出，西药多为化学纯品，作用强，毒性也强；中药多为复方粗制剂，作用缓和，毒性较弱。西药成分单一，中毒及靶器官较专一；中药成分多，中毒作用复杂，常为多器官受损。中药复方、不合理药物配伍可产生增毒作用，出现新的有害物质导致不良反应。中西药并用配伍不当，会生成有害物质及增毒作用。人们对中药有些成分的潜在性尚无充分了解，可出现意想不到的不良反应。中药材同名异物、同物异名，不同品种产地、不同采收季节及储存条件、不同加工炮制、不同配伍、不同提取精制工艺，不同溶媒、防腐剂、增溶剂及辅料等均可产生不同的不良反应。
对越来越引起公众重视的中药不良反应问题，李连达希望禁止对中药的夸大疗效、隐瞒毒性的误导宣传，对中药安全性和不良反应加强系统研究，建立中药不良反应报告和统计制度。制定中药材和中药制剂的安全性质量标准及农药残留量、重金属、霉菌及其毒素、各有害物质（化学成分）的限量标准。同时，对发生在国内外影响较大
的中药中毒事件进行专题研究。
4 完善监测才能防范“药害”
药品不良反应绝大多数难以预测，有的问题必须在药品大面积使用后方能发现。因此，建立完善的药品不良反应监测网络，向大众提出有关药品存在不良反应的警告，才能防止不良反应重复发生，减少“药害”事件。
曹立亚说，开展药品不良反应监测的目的，就是通过有效的手段，发现、预警、降低用药风险。他同时提醒医生合理用药，提醒企业改进工艺、提高药品质量。
药品不良反应的危害有多大？边振甲说，根据国外的资料，药物不良反应的发生率通常为10％～20％；老年人的发生率为2.2％～50.6％，明显高于其他年龄组；药源性死亡占住院死亡人数的3.6％～25％。近年，有人对美国1966年至1996年31年时间内出现的药品不良反应情况进行了较系统的统计，结果表明，严重药品不良反应发生率为.7％，因药品不良反应死亡者为0.32％。仅以1974年为例，美国一年中发生严重药品不良反应者约为221.6万，致死者约为10.6万，因药品不良反应死亡的人数居美国各类死亡的第五、六位。
我国药品不良反应报告情况如何？曹立亚介绍，从1988年我国建立药品不良反应报告制度到1997年，国家不良反应监测中心共收到药品不良反应病例报告的总数为3597份。随着相关法规的出台，宣传、培训与工作力度的加大，1998年到2002年国家监测中心收到药品不良反应病例报告30540份，今年上半年达到10850份。但按照国际上每100万人300份病例报告的标准衡量，我国药品不良反应病例报告的数量应该一年达到39万份。据此可以说，我们的药品不良反应报告还处于初级阶段。在国外，药品不良反应报告主要由药品生产企业完成，临床医生的报告比例很小，而我国目前药品生产企业报告的病例只占所有报告病例的2％。
边振甲对此的看法是，尽管全社会已经开始关注药品不良反应，可是对药品不良反应的认识还存在很大的误区，还不了解这项工作的重要意义。企业怕报告了不良反应影响形象和经济效益。医生怕麻烦，也怕群众不理解，引出官司和医疗纠纷。而相关法规目前尚不健全，对药品不良反应报告的主体还缺乏约束力。另外，药品不良反应的发生机制非常复杂，除病因不同外，其病理过程、临床表现与自然疾病基本相似，判断因果关系有一定难度。
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