麻黄附子细辛汤临证运用举隅

麻黄附子细辛汤，出自张仲景《伤寒论》，由麻黄2两、细辛2两、炮附子l枚组成，主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”之“太少两感证”，有温经散寒、助阳解表之功，后世以之为治疗阳虚外感之方。笔者在临床中，针对阳虚外感的病因病机，遵仲景之法，随证加减治疗阳虚感寒的各种病症，获得显著效果。现举验案数例，以飨同道。

1  过敏性鼻炎

女，35岁。2005一05—03初诊。患者素体虚弱，患过敏性鼻炎近10年，近年来每日晨起则突发鼻痒、流涕、喷嚏不休，长期门诊中西医治疗，可间歇控制症状，稍遇风寒或油烟刺激即会诱发或加重病情。诊见：神疲乏力，形体消瘦，面白无华，畏寒，四末不温，鼻涕清，纳可眠差，大便溏，夜尿多，舌淡边有齿痕，苔白稍润，脉细沉。脉证合参：证属素体阳虚，卫外失司，风寒侵袭留滞鼻窍，治以温阳解表，散寒祛风，宣通鼻窍，佐以培土生金固窍。处方以麻黄附子细辛汤加味：麻黄、蝉蜕、苍耳子、辛夷花、防风各10 g，熟附子15 g(先)，细辛5 g，补骨脂20 g，炒白术30 g，黄芪30 g，生甘草5g，生姜6片。3剂后晨起鼻痒、喷嚏症状明显减轻，续服12剂后已无晨起喷嚏、流清涕，精神疲倦及畏寒肢冷等其它症状亦明显好转。以后嘱患者每周进服3剂，随访6个月后无复发。

2  病毒性角膜炎

男，33岁，2006-01-08初诊。患者2周前5点晨起骑摩托运货，未带头盔及面罩，寒风吹于头面双目，凛冽刺痛，仍坚持30 min。至下午17，18点时，觉双眼胀痛不适，不可视物，久视则干涩胀痛不适，需反复按压揉搓眼部周围稍舒，或以热毛巾外敷亦可减轻症状，第2日至西医眼科门诊检查诊断为病毒性角膜炎，给角膜宁、阿昔洛韦眼药水滴眼治疗2周无效。诊见：神疲，微恶风寒，无汗，白睛红赤，双眼干涩胀痛，久视某物或迎风则症状加重，局部热敷后稍可缓解，舌淡红，苔薄白，脉沉。追问病史，发病前晚曾酒后与妻子同房。脉证合参：证属少阴肾阳亏损、头面诸窍失于濡养温煦固卫、风寒邪气留滞肝经眼窍。治当温。肾助阳、解表散寒、祛风通窍。处方以麻黄附子细辛汤加味：麻黄、蝉蜕、白芷、防风、荆芥、柴胡各10 g，熟附子15 g(先)，细辛8 g，吴茱萸8 g，炒白芍10 g，黄芪30 g，生甘草5 g，生姜6片。1剂汗出，诸症减轻，5剂后，白睛红翳散尽，已无畏风及双眼干涩胀痛等症。

3  室性早搏

    男．3l岁，2006—07一16初诊。患者平素易感冒，2周前空腹劳累后汗出，因正值盛夏午时。，自觉烦热异常，当汗出未尽时，即以凉水从头至脚冲之，至午后即出现心悸，夜间休息时更加明显，自觉心脏忽停忽跳，心中惕然而不安。至外院查24 h动态心电图提示：频发室性早搏，继发性T波改变，经给予对症治疗后效果不佳，即来我院就诊。诊见：精神萎靡，倦怠乏力，形寒肢冷，心悸不安，短气少言，动则汗出，夜卧难眠，口淡不渴，小便清长，舌淡暗边有齿痕，苔薄白，脉沉细而结。脉证合参：证属正气不足，汗出腠理疏松之时受寒，寒邪直中少阴心。肾两经，寒邪痹阻及损耗导致心肾阳气不振，故见上述诸症。治当益气温阳、振奋心阳、通阳散寒、安神定惊。处方以麻黄附子细辛汤合桂甘龙骨牡蛎汤

合真武汤加味：麻黄、防风、细辛各10 g，熟附子、生龙骨、生牡蛎各30 g(先)，炒白术、云苓各20 g，黄芪30 g，炒白芍、桂枝、炙甘草各15 g，生姜6片。6剂后复诊，已无心悸感，其余诸症亦明显好转，脉已不结，复查动态心电图未见早搏。继以桂甘龙骨牡蛎汤合真武汤加味调治2周而停药。随访3月症状未见复发。

4  感冒失音

男，41岁。2006一04—12日初诊。患者1周前因受凉后出现咽痛、干咳、恶寒发热、声音嘶哑，经服桑菊饮、银翘散、抗病毒口服液、板蓝根颗粒等清热利咽解毒中药及以西药抗炎治疗后未见好转，声音嘶哑加重难以言语。诊见：倦怠乏力，厚衣畏寒，面色白，咽喉痛，声哑不能言，头身酸楚，无汗，干咳少痰，口淡不渴，小便清长，舌淡胖，苔薄白而润，脉沉紧。咽部检查：双扁桃体未见充血肿大，咽后壁稍充血；体温37．1~C，血常规检查及胸部x线检查未见异常。脉证合参：证属少阴阳虚受寒，寒邪客于会厌，闭阻气道，仍属太少两感之证。治当助阳解表，宣肺散寒，利咽通闭。处方以麻黄附子细辛汤加味：麻黄、防风、细辛、荆芥、桔梗、木蝴蝶各10 g，熟附子15 g(先)，生甘草6 g，生姜6片。服l剂后微汗出而声音嘶哑减轻，2剂后干咳、身体酸楚及畏寒大为减轻，5剂服毕，声音已不嘶哑，言语清亮，诸症消失而病愈。

5  嗅觉丧失

    女，51岁。2006—09—30初诊。患者形体偏胖，平素易感冒。2006-09初不慎受凉后出现头晕头痛不适，头痛以两侧为甚，伴疲倦乏力，畏寒肢冷，中西医抗感冒治疗后未见明显缓解，近日又出现伴嗅觉消失，香臭不分。诊见：疲倦乏力，面色白光白，少气懒言，鼻塞流涕，嗅觉消失，两侧头痛，腰膝酸软，喜热饮，畏寒肢冷，舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细弱，尺脉尤甚。脉证合参：辨证考虑为素体阳虚，正气不足，外感后风寒之邪直中三阴经(手太阴肺经、足太阴脾经及足少阴。肾经)；肺开窍于鼻，外感风寒，肺气闭郁，肺气不宣，鼻窍不利，鼻气不和，故见鼻塞流涕、嗅觉消失；寒邪直中足少阴肾经、太阴脾经，故见恶风怕冷、腰膝酸软、畏寒肢冷等不适；仍属阳虚外感之证。中医病机为肺脾。肾虚、风寒阻窍；治以温补脾肾、宣肺散寒、辛温通窍。处方以麻黄附子细辛汤加味：麻黄、细辛、辛夷花、白芷、桂枝、炙甘草各10 g，党参、炒白术、云苓、石菖蒲各20 g，熟附子30 g(先)，生姜8片。3剂后已略知香臭，疲倦乏力、畏寒肢冷明显好转，面色转红润，头痛及腰膝酸软亦明显减轻。继以上方中加入麝香0．1(冲)以“通诸窍之不利，开经络之壅遏”，续服3剂后，则觉香奥分明．余症悉除而病愈。  

6  体会

    麻黄附子细辛汤药虽3味，但组方严谨，方中麻黄宣肺开窍．散寒，解太阳之表邪；附子大辛大热之品以峻补肾阳，补命门之火而温阳散寒；细辛辛温走窜为少阴表药，通达内外，内可助附子以温阳，外可助麻黄以解表，3药合用，共奏温阳散寒、解表开窍之功。通过临床的摸索与运用，我们发现，本方补散兼施，可上可下，可表可里，可通可利，可升可降，临证运用关键在于抓住“少阴本病，外感寒邪”这一基本病因病机，对明确外感病因者，当据风寒之所停滞处辨证用药，所谓邪留之所，正虚之处也。除以本方常规酌加防风、荆芥、苏叶等疏风散寒解表之品，针对肺阳虚弱，风寒停滞鼻窍所致的鼻窍失利，可在本方加辛夷花、苍耳子以辛温散寒、宣通鼻窍；如嗅觉不灵者可加麝香以辛香通窍，并可加玉屏风散益气补肺，祛风固窍；对肝气不足，风寒停滞肝经眼窍所致目睛红赤，干涩胀痛者，可加吴茱萸以补肝散寒；对寒邪客于会厌，咽喉不利，气道闭阻者可加桔梗、木蝴蝶等开窍利咽之品；对心阳不足，寒中少阴的心悸不安者，可加黄芪、桂枝以补心、肺之阳，并以龙骨、牡蛎、炙甘草安神定惊。

    此外，笔者认为运用本方时，如阳虚阴寒较甚，可加重附子、细辛用量，附子宜30 g以上，细辛宜lO g左右，以增强温经助阳、宣散风寒之功，并可加生姜同煮，一可协助麻黄、细辛解表散寒，一可监制附子毒性。综观目前l}缶床报道：本方应用已不仅仅限于伤寒之太少两感症，如再以它药或它方适当配伍，则可广泛应用于阳虚感寒的多种病症。故认为凡有外感之因而症见精神萎靡，倦怠乏力，畏寒肢冷，大便溏泄，小便清长，口淡不渴，喜热饮热食，舌淡胖，苔白润，脉沉细等阳虚阴盛之候，无论有无外感症状，均可大胆运用本方，只要辨证准确，往往可取殊效。

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