升降散加味在异病同治中的运用。
升降散出自清代杨栗山《伤寒瘟疫条辨》一书，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄等4味药组成，具有升清降浊、调畅气机、寒温并用、表里双解之功效，临床上凡有郁热者，不论外感内伤，皆可用之。笔者居住南方海滨城市，地处湿热之地，临床上表里同病，虚实夹杂，湿热互结之病症多见，采用升降散化裁，治疗气机郁滞等证，疗效甚佳，兹将体会介绍如下。
1 病案举例
1．1 汗证(自汗)：蔡某，男，28岁，2006年7月初诊。自汗1月余。患者1月前因受凉，而发热、咳嗽、咽痛，按上呼吸道感染治疗(用药不详)后，症状缓解，后动辄汗出，日更内衣数件，伴神疲乏力，口干不欲饮，二便调。查体：形体瘦高，皮肤潮湿，舌质淡红，苔白厚欠润，脉滑，重按无力。诊断：汗证(自汗)，证型湿浊内蕴，营卫失和。治法升清降浊，调和营卫。方选升降散合桂枝汤化裁：姜黄
复诊：自汗基本消失，精神明显好转，纳食正常，二便调。色淡红，苔白，脉缓。示湿浊已去，上方加黄芪
按：本病例属汗证之虚实夹杂证，患者感受湿热之邪，虽经治疗，热易除而湿缠留，湿浊内蕴肌表而不除，日久“湿盛则阳微”，卫阳不固，营阴外泄而成汗证。本证抓住湿浊内蕴肌表而不除的病机关键，拟升清降浊、调和营卫之法，用升降散合桂枝汤化裁，湿浊得解，汗出自止。
1．2慢性隐疹：曾某，男，28岁，2005年10月初诊。反复皮肤荨麻疹4月余。患者4月前因前列腺炎治疗，出现荨麻疹，经抗过敏治疗缓解，遇风遇冷即发，皮肤瘙痒，伴有胸闷、心悸，肢软乏力，纳食一般，二便正常。查体：皮肤划痕试验阳性，舌质红，苔白厚腻，脉弦细。诊断：慢性隐疹，证型风湿热毒犯表。治法：开宣机表，祛风化浊。方处升降散合桂枝汤化裁：姜黄
复诊：皮肤瘙痒好转，纳食增加，仍有胸闷，舌质红苔白，脉弦细。舌苔厚腻渐退，示湿浊已去，去龙胆草、藿香、佩兰，加当归、天麻、柴胡、郁金各
按：前列腺炎常伴下焦湿热，因长期用抗生素治疗，又造成气机失调，引发“隐疹”。以营虚为本，风邪不去、瘀热不散为标。用升降散祛风除湿，清热解郁治其标；用桂枝汤调和营卫，祛风养血治其本。复诊去龙胆草等过于苦寒药，以防伤阴，加当归、天麻、柴胡等
药，养血解郁，药证契合，故获佳效。
1．3呃逆：夏某，男，74岁，2006年5月初诊。突发呃逆3天。患者3天前来度假，因气候不适应，当天声音嘶哑，翌日微咳，痰少色白。午后突发呃逆，自行按压合谷，暂停，不久复作，昼夜不断。无恶心，食欲一般，不发热，口不渴，二便调。有慢性肺气肿病史20年，1976年曾行胃大部分切除术。查体：神清，精神一般，呃逆声高亢，呼吸平稳，未闻及干湿性哕音，腹软，肠鸣音不亢，舌质红，苔白厚腻，中心苔色黑，脉弦。诊断：呃逆。证型：外邪袭肺，湿浊内阻，气机不畅，升降失司。治则：宣肺化浊，降逆止呃。方选升降散合丁香柿蒂散化裁：姜黄
复诊：述服药1剂，呃逆当晚停止，次日凌晨又起，喷嚏大作，间断呃逆，其声时而高亢，时而低沉，精神较好，饮食正常，二便调，舌质淡红，苔白较厚中心淡黄，脉弦。示肺气已宣，胃气欠降，胃气虚损化热。去桔梗、杏仁、连翘、炒谷芽、炒麦芽、干姜，加竹茹
按：呃逆由胃气上逆动膈而成，治当降气化痰和胃为主，《临证指南医案·呃》指出：“肺气郁痹及阳虚浊阴上逆，亦能为呃。每以开上焦之痹，及理阳驱阴，从中调治为法。”用升降散宣气机，配丁香柿蒂散化湿邪，理胃气，降逆浊。复诊时肺气已宣，胃气虚损化热，故行气降逆，清热和胃，药到病除。
1．4咳嗽：陈某，男，72岁，2005年11月初诊。咳嗽、痰多、胸闷1周。患者1周前因受凉，咳嗽咳痰，早晚为甚，咳声重浊，痰多，色白，时夹少许黄痰，胸痛隐隐，咳时明显，口微渴，动则汗出，无发热，微恶风，大便不爽。有慢性气管炎肺气肿病史。查体：精神疲惫，呼吸平稳，双肺未闻及干湿性哕音，舌质淡红，苔白厚腻，脉滑。诊断：咳嗽，证属脾肺气虚，痰湿内阻。治则：健脾益气，化痰燥湿。方选升降散合香砂六君子汤化裁：党参
复诊：咳嗽减少，胸闷好转，痰易咯出，色白，纳食好转，大便畅，小便利。舌质淡红，苔白厚腻，脉滑。继守上方7剂。三诊时，晨起偶咳，无痰，胸闷消失，食欲好，大便调。示外邪已去，遂培土生金，以达顾本，减少再发。予上方去鱼腥草，加大益气健脾药的用量，黄芪
按：患者素体脾胃虚弱，脾为之卫，脾胃虚损，脾失健运，胃失和降，则水谷不化，气血不足，外邪入侵。肺司呼吸，脾上输水谷精微，与肺吸入清气结合成宗气，脾助肺益气，脾运化水湿，又需肺气的肃降，如果脾气虚弱，运化失常，肺气不足，土不生金，采取培土生金法，调畅脾胃气机，合香砂六君子汤，健脾利湿，药证相符，故能病愈。
1．5痞满：凌某，男，26岁，2006年3月初诊。满腹胀满，口苦咽干半年余。患者半年来，因工作劳累，出现满腹胀满，肝区尤重，口苦咽干，无矢气，大便干结，曾在外院接受中药治疗，上述症状不但不减，反而加重。乙肝病史5年，曾予抗病毒治疗。查体：一般可，巩膜无黄染，腹软，无压痛，叩之如鼓音，肝脾未触及，腹水征阴性。舌质红，苔淡黄而腻，脉沉弦。肝功能检查正常。诊断：痞满，证型湿热中阻，气滞气郁。治法清热化湿，行气除满。方选升降散化裁：姜黄
复诊：满腹胀满减轻，肝区闷胀消失，大便通畅，小便利，仍有口苦咽干，舌质暗红，边有齿痕，苔白稍腻，脉沉弦。示热邪渐退，湿浊仍盛，予化湿清热，加苦参
按：患者平素工作压力太大，居住环境潮湿，气机郁滞，郁遏于肝，肝失疏泄，湿邪内侵，病及于脾，“脾胃升降失司，湿热中阻”，形成痞满。对气机郁滞，湿热中阻，出现舌质红，苔白厚腻，先通畅气机，再清热化湿，诸证化解，每每获效。
2讨论
升降散起初用于“表里三焦大热，其证治不可名状者”，为瘟病而设，被后世医家用于临床杂症，常收良效。方中僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄，四药合用，有升有降，表里协施，寒湿并调，则风、火、痰、气、瘀可并治。脾胃是人体气机升降运化之枢纽，升降有序，促使肝之疏泄通畅，肺之肃降下行，肾之关约自利。尽管上述病症各异，但病机相同，抓住气机郁滞的关键，在升降散基础上，灵活加减，体现了“异病同治”的原则。
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