益肾活血化痰法治疗颈动脉粥样硬化探析

  动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)是心血管系统中的多发病，主要累及冠状动脉、脑动脉、肾动脉、颈动脉等大中动脉，它不仅是一个独立的疾病，更是心、脑、肾等重要器官疾病的病理基础和病理环节，严重威胁人类健康。颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis。CAS)是动脉粥样硬化的典型特征。文献显示，CAS与冠状动脉疾病、脑血管疾病等关系密切   ，颈动脉粥样硬化是全身动脉硬化疾病在局部的病理窗口，反应周身血管病变的发展总趋势。因此，采取积极有效的措施防治颈动脉粥样硬化，对降低各类缺血性心、脑血管病的发病率具有重要意义。
  在现在临床中，虽然颈动脉狭窄的外科治疗和介入治疗已日趋成熟，但术后再狭窄的发生率较高。他汀类等降脂药虽然具有治疗和稳定CAS斑块的作用，但其长期服用引起的诸多不良反应也不容忽视。
  颈动脉粥样硬化在中医学中无相对应的病名。然而从CAS的病位来看，其病在血脉，或可属于为中医学“血痹”范畴；根据其病理特征，有专家提出CAS属中医学“瘀血”、“痰浊”等证范畴；根据其头痛、头晕、记忆力减退、耳鸣、耳聋、晕厥、失眠、四肢麻木等临床表现，也可归于中医学“头痛”、“眩晕”、“中风”、“健忘”、“耳鸣”、“不寐”等证范畴。一般认为，情志失调、饮食不节或吸烟酗酒是其主要病因，脏腑气机运行失常，导致气滞、血瘀、痰阻等病理变化，治疗多从痰、瘀人手   。有学者对350例颈动脉粥样硬化患者进行中医量表问卷调查，并运用多元统计方法对资料进行分析研究。结果，综合因子分析和聚类分析结果，颈动脉粥样硬化4类主要的证型为：肾虚精亏证、痰浊气滞证、阴虚内热证、阳虚血瘀证。 
    透过各种纷繁的病名，我们根据CAS临床特征，结合现代医学发病机制研究进展，复习众多中医典籍，在进行临床和实验研究的基础上，提出CAS病机关键为“肾虚血瘀痰凝”，益肾活血化痰是CAS的重要治法。
l  肾虚血瘀痰凝是颈动脉粥样硬化的重要病机
1．1  肾精亏虚是CAS的发病基础
    CAS多发生于中年以后，此时肾元开始亏虚，精气渐衰。《素问•逆调论》日：“肾者水藏，主津液，”肾主水而司二便，肾藏精，肾精化生肾气，温煦其它脏腑，对机体水液代谢起着调节和促进作用。肾精亏耗，对各脏腑组织器官的推动温煦作用减退，血行不利、水饮停聚，则痰瘀滋生。肾阴虚，可火化热生，炼液为痰，痰浊壅塞脉道，血滞成瘀，肾阴不足又可使肝失所养，多致肝阳上亢，肝郁不达而气滞血淤，产生的痰浊、血瘀、气滞和寒凝等阻塞血脉，形成现代医学的AS斑块附着于管壁。
    从遗传角度来讲，AS是一种多基因遗传病，而中医学认为肾藏精，主生殖发育，肾为先天之本。《灵枢•决气》篇指出：“两神相搏，合而成形，是谓精。”所以肾精与遗传有直接的关系，也可说明肾与As有关。再者，CAS好发于中、老年人，与渐进性生理衰老有关。年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑，脑海失养。《素问•上古天真论》日：“女子…六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，”“男子…五八，肾气衰，发堕齿槁，”中年向老，肾元亏虚，精气渐衰，脏腑功能亦随之衰弱，又《素问•阴阳应象大论》日：“年四十而阴气自半，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣。”是以年高肾亏，精髓失盈，脑海失养，上下俱虚，则作眩晕健忘，《灵枢•海论》云：“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”说明中年之后阴精衰少是老年病的病理生理特点，故临床每多表现为肾阴亏之象。当然亦有见精气两虚，阴虚及阳者，但总以阴之亏少为多见。
1．2痰瘀互结是CAS的病理因素
    痰饮是导致眩晕的重要因素。汉代张仲景《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》言：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。至金元时期，朱丹溪则强调“无痰不作眩”，在治疗上，《丹溪心法•头眩》认为：“痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药”。明代张景岳则强调指出眩晕的本虚标实之病机。《景岳全书•眩运》：“丹溪则日无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用它药。余则日无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。”
    痰之成因多责之于脾肾两脏，尤以肾为要。张景岳谓：“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”，肾主水，机体水液代谢虽然有赖于肺气的通调、脾气的转输、肾气的蒸化，但其中肾脏的气化蒸腾起着决定性作用。肾气不足，则水湿内停。《素问•水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。湿聚则易生痰。
    气虚或气滞可以影响血液、津液的正常循行及输布，造成血瘀或水湿停聚。即所谓“气行则血行，气滞则血瘀”、“气滞水亦滞”。同时“血不利则为水”，水邪阻滞血脉，亦可使血行不畅，《灵枢•刺节真邪》中云：“津液内溢，乃下流于肇，血道不通”。另外水湿停聚日久蕴为痰浊，而痰瘀阻滞经脉，血行不畅，壅阻脉道，而发为本病。
    从现代中医研究来说，“痰浊”多反映高脂血症状态，而高脂血症状态正是动脉粥样硬化的最主要危险因素  。“血瘀”多反映血栓、粥样斑块等病理解剖及病理变化的有形变化  。痰瘀互结，着于血脉，血行不畅而诸病由生。
    本病总因肾精亏虚，水液代谢失常，湿蕴酿痰，血瘀脉中，以致痰瘀互结，脉道受损，而成“脉痹”之本虚标实证。本病关键病机是肾虚血瘀痰凝，正虚邪实相互影响，致使病变不断发展。其病在血脉，而根在脏腑。
2 CAS的治法与方药
    我们首次提出颈动脉粥样硬化益肾活血化痰的治法，并自拟组方，由制首乌、女贞子、半夏、丹参、水蛭、瓜蒌组成。
    肾精亏耗，对各脏腑组织器官的推动温煦作用减退，肺气不宣、脾气不运、肝气不疏、三焦不利，则水饮停聚，易成痰浊；阴虚血脉不充，脉道涩滞，加之行血无力，瘀血内生，痰瘀互结，着于血脉，血脉不畅而诸病丛生。故而，益肾活血化痰是颈动脉粥样硬化的基本治法。
    制首乌，味甘、涩，微温，归肝、肾经，具有补肝肾、益精血之用，《本草正义》云：“首乌，专人肝肾，补养真阴，且味固甚厚，稍兼枯涩，性则温和，皆与下焦封藏之理符合，故能填精益气，具有阴阳平秘作用”。女贞子，味甘，苦，性凉，归肝、肾经，功效滋肾益肝、乌须明目，《景岳全书》日：“味苦，性凉，阴也，降也，能养阴气，平阴火。”制首乌配女贞子则滋补肝肾之阴，以治其本，共为君药；丹参，味苦，微寒。归心、心包、肝经，有活血通脉、养血安神之功，《本草便读》言：“丹参，功同四物，能祛瘀以生新，善疗风而散结，性平和而走血”。半夏，辛温，有燥湿化痰、消痞散结之效。《医学启源》日：“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳，大和胃气，除胃寒，进饮食”。丹参与半夏二者共为臣药，起到活血化痰的功效；水蛭，味咸、苦，性平，功效破血逐瘀、通经消癥，《神农本草经》：“主逐恶血，瘀血，月闭，破血逐瘀，无子，利水道。”瓜蒌，味甘微苦，性寒，可清化热痰、利气宽胸，《本草纲目》：“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结”。水蛭破血逐瘀，可加强丹参活血化瘀之效，瓜蒌宽胸化痰，且能清热，协同半夏化痰利湿之力，二者共为佐药。综观全方，共奏益肾活血化痰之功。
    现代药理研究表明，制首乌、女贞子、半夏、丹参、水蛭、瓜蒌，或改善血脂水平、或保护内皮功能、或抑制血管平滑肌增殖、或抗血小板聚集，抑制炎性反应，均从不同层面抑制动脉粥样硬化的发生发展。
半，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣。”是以年高肾亏，精髓失盈，脑海失养，上下俱虚，则作眩晕健忘，《灵枢•海论》云：“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”说明中年之后阴精衰少是老年病的病理生理特点，故临床每多表现为肾阴亏之象。当然亦有见精气两虚，阴虚及阳者，但总以阴之亏少为多见。
1．2痰瘀互结是CAS的病理因素
    痰饮是导致眩晕的重要因素。汉代张仲景《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》言：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。至金元时期，朱丹溪则强调“无痰不作眩”，在治疗上，《丹溪心法•头眩》认为：“痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药”。明代张景岳则强调指出眩晕的本虚标实之病机。《景岳全书•眩运》：“丹溪则日无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用它药。余则日无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。”
    痰之成因多责之于脾肾两脏，尤以肾为要。张景岳谓：“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”，肾主水，机体水液代谢虽然有赖于肺气的通调、脾气的转输、肾气的蒸化，但其中肾脏的气化蒸腾起着决定性作用。肾气不足，则水湿内停。《素问•水热穴论》日：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。湿聚则易生痰。
    气虚或气滞可以影响血液、津液的正常循行及输布，造成血瘀或水湿停聚。即所谓“气行则血行，气滞则血瘀”、“气滞水亦滞”。同时“血不利则为水”，水邪阻滞血脉，亦可使血行不畅，《灵枢•刺节真邪》中云：“津液内溢，乃下流于肇，血道不通”。另外水湿停聚日久蕴为痰浊，而痰瘀阻滞经脉，血行不畅，壅阻脉道，而发为本病。
    从现代中医研究来说，“痰浊”多反映高脂血症状态，而高脂血症状态正是动脉粥样硬化的最主要危险因素。“血瘀”多反映血栓、粥样斑块等病理解剖及病理变化的有形变化。痰瘀互结，着于血脉，血行不畅而诸病由生。
    本病总因肾精亏虚，水液代谢失常，湿蕴酿痰，血瘀脉中，以致痰瘀互结，脉道受损，而成“脉痹”之本虚标实证。本病关键病机是肾虚血瘀痰凝，正虚邪实相互影响，致使病变不断发展。其病在血脉，而根在脏腑。
2 CAS的治法与方药
    我们首次提出颈动脉粥样硬化益肾活血化痰的治法，并自拟组方，由制首乌、女贞子、半夏、丹参、水蛭、瓜蒌组成。
    肾精亏耗，对各脏腑组织器官的推动温煦作用减退，肺气不宣、脾气不运、肝气不疏、三焦不利，则水镧停聚，易成痰浊；阴虚血脉不充，脉道涩滞，加之行血无力，瘀血内生，痰瘀互结，着于血脉，血脉不畅而诸病丛生。故而，益肾活血化痰是颈动脉粥样硬化的基本治法。   
    制首乌，味甘、涩，微温，归肝、肾经，具有补肝肾、益精血之用，《本草正义》云：“首乌，专人肝肾，补养真阴，且味固甚厚，稍兼枯涩，性则温和，皆与下焦封藏之理符合，故能填精益气，具有阴阳平秘作用”。女贞子，味甘，苦，性凉，归肝、肾经，功效滋肾益肝、乌须明目，《景岳全书》日：“味苦，性凉，阴也，降也，能养阴气，平阴火。”制首乌配女贞子则滋补肝肾之阴，以治其本，共为君药；丹参，味苦，微寒。归心、心包、肝经。有活血通脉、养血安神之功，《本草便读》言：“丹参，功同四物，能祛瘀以生新，善疗风而散结，性平和而走血”。半夏，辛温，有燥湿化痰、消痞散结之效。《医学启源》日：“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳，大和胃气，除胃寒，进饮食”。丹参与半夏二者共为臣药，起到活血化痰的功效；水蛭，味咸、苦，性平，功效破血逐瘀、通经消癥，《神农本草经》：“主逐恶血，瘀血，月闭，破血逐瘀，无子，利水道。”瓜蒌，味甘微苦，性寒，可清化热痰、利气宽胸，《本草纲目》：“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结”。水蛭破血逐瘀，可加强丹参活血化瘀之效，瓜蒌宽胸化痰，且能清热，协同半夏化痰利湿之力，二者共为佐药。综观全方，共奏益肾活血化痰之功。
    现代药理研究表明，制首乌、女贞子、半夏、丹参、水蛭、瓜萎，或改善血脂水平、或保护内皮功能、或抑制血管平滑肌增殖、或抗血小板聚集，抑制炎性反应，均从不同层面抑制动脉粥样硬化的发生发展。

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