经前期综合征中医辨治思路

　　经前期综合征(PMs)是指妇女在月经周期的后期(黄体期)反复周期性出现涉及身体、精神和行为的症候群，多在月经来潮后自行恢复到没有任何症状，主要表现有烦躁易怒、失眠、紧张压抑以及头痛、乳房胀痛、颜面水肿等，严重者可影响妇女的正常生理。本病根据其临床表现的不同，分属于中医妇科“经行乳胀”、“经行浮肿”、“经行泄泻”、“经行头痛”、“经行身痛”、“经行感冒”、“经行情志异常”、“经行发热”、“经行口糜”等范畴，也被统称为经行前后诸症。诸病病因病机虽各有不同或侧重，但总体上都和女性体质及特殊生理密切相关，在辨证施治时宜从总体上把握。笔者现将临证辨治思路从以下几个方面进行总结。

1    辨证务必结合辨妇女特殊体质，使治疗更具针对性

　　月经前后诸症的发生发展与体质有着密切的联系，体质盛壮者，或先天禀赋充足，或后天长养得当，月经调和，经期无明显不适；体质有某种倾向者则可能出现机体不适应经期前后气血的变化，脏腑功能紊乱而出现月经前后的诸多病症，日久失治甚至可以变牛他病。根据临床实践经验，笔者将女性体质大体分为以下几类，每一类都分别与相应的月经前后诸症密切联系。

I.1肝郁气滞质

　　此型体质的女性多因工作、生活压力大，或情志不畅，性格内向不稳定，忧郁敏感，烦闷不乐，进食后易胃胀，舌淡红，苔薄白，脉弦细。经行前后常可有乳房胀痛，甚则有块；经前精神抑郁，伴有少腹胀痛，经后缓解。此型体质患者病程日久易气郁化火，引起肝火旺，甚至肝肾阴虚而出现经行发热、经行头痛、经行情志异常等。临床常用疏肝解郁法调治，方选逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝散，常用药物有柴胡、牡丹皮、香附、青皮、郁金、当归、白芍等。当肝郁化火时，则首推丹栀逍遥散；气滞血瘀时，常用桃红四物汤、血府逐瘀汤、通窍活血汤等，药用红花、桃仁、泽兰、穿山甲、鸡血藤、丹参、牛膝等。

l.2肝肾阴虚质

　　此型体质的女性多有禀赋不足，或有久病、失血、多产史等，体型偏瘦。平素易口燥咽干，喜冷饮及清润食物，时感腰酸腿软，劳后明显，或面色潮红、有烘热感，双目干涩，唇红微干，皮肤干燥、易生皱纹，耳鸣，寐差，大便干燥，小便短涩，舌红少津，苔少，脉弦细略数。经行前后常见有经行发热、经行乳房疼痛、经行身痛、经行头痛、眩晕、经行口糜等。此型体质患者日久可转化为阴虚阳亢、血虚生风等。临床常用滋补肝。肾法调治，方选一贯煎、二仙汤、二至丸、百合知母地黄汤、六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸等，常用药物有熟地黄、白芍、当归、麦冬、山茱萸、知母、枸杞子、女贞子、桑葚等。

1．3脾肾气虚质

        此型体质的女性多由先天禀赋不足或后天失养而造成，形体多偏胖，平素声低懒言，易疲乏，动则汗出，畏寒怕冷，伴有腰酸或夜尿频，口淡，喜热食，舌淡红，舌体胖大、边有齿痕，脉虚缓。或有经期延长，经行先后不定，或经闭不通；带下色白或淡黄，质清稀，量多而无异味；围月经期易出现感冒、浮肿、大便溏泄，甚则五更泄。此体质患者如治疗调摄不当易发展为痰湿型体质。脾肾气虚质患者临床常用健脾补肾法调治，方选参苓白术散、健固汤、肾气丸、苓桂术甘汤，常用药物有肉桂、菟丝子、续断、桑寄生、白术、党参、茯苓、山药、黄芪、薏苡仁等。

　　总之，辨证与辨体质有机地结合，目的是使诊断更为准确全面，为疾病的施治用药提供更为明确的依据，从而使治疗更具针对性和个体化。针对体质类型调整机体气血阴阳及脏腑功能，调整患者体质倾向，逐步消除引发疾病的不良内环境，即消除疾病发生的根本内因。

2病机多与肝肾相关，治疗总以调补肝肾为中心

　　根据中医辨证理论，该病与肝肾关系最为密切。本病发病年龄多为18～45岁，包括青春期、育龄期、近更年期3个年龄段。青春期患者多属先天肾气不足；育龄期妇女的经、孕、产、乳都耗伤精血；近更年期肾气渐衰、肾气亏损，加之七情所伤或劳倦过度，久必致肝肾功能失调。肝主藏血，。肾主藏精，精血互生；肝肾同源，肝主疏泄，肾司闭藏，一开一合，协调维持月经的按期藏泄。女性生理的另一突出特点是情志因素在发病及疾病发展中起着非常重要的作用，正如《景岳全书·妇人规》云：“妇人之病不易治也……此其情之使然也。”尤其育龄期女性，承受着生活和工作的双重压力，每每在月经周期中影响气机的通畅，进一步引起血液运行的瘀滞，从而引发一系列的月经异常及其与之相关的月经前后诸多病症。因此，本病虽表现各异，但多与肝肾相关，肝肾阴虚、阴虚火旺、肝阳上亢、肝郁肾虚、肝气郁结、肝火上炎、肝脾不调、气滞血瘀都是临床常见的证型，故治疗本病应以调补肝肾为中心，或补益肝。肾、滋阴降火，或疏肝理气、活血化瘀，使肾精充，阴阳和，开阖有度，肝血足，肝气畅，血行顺畅。

3临床表现多种多样，随症灵活加减

　　经行前后诸症病机虽可从整体上把握，但其临床表现多样在经前期症状出现阶段用药时总需在辨证论治的基础上对症灵活加减以治标。如经行乳胀常加柴胡、桔梗、荔枝核、橘核、延胡索、瓜蒌、夏枯草等理气散结止痛；经行泄泻及经行浮肿常加苍术、泽泻、茯苓、薏苡仁等利水渗湿；经行身痛常加入牛膝、杜仲、丹参、鸡血藤等补肝。肾活血，或羌活、独活、秦艽等祛风胜湿；经行头痛常加入丹参、红花、川芎活血，或蔓荆子、白芷、葛根、菊花等清利头目；经行情志异常常加柴胡、郁金、合欢花等疏肝解郁，或加石菖蒲、远志等交通心肾以安神；经行口糜常加黄连、竹叶、栀子、牡丹皮、黄柏等清泄内火，或可酌加少量肉桂、附子引火归元；经行发热常加入黄芩、牡丹皮、地骨皮、连翘、生地黄等清热凉血；经行感冒则常加入荆芥、防风疏风散寒，或桑叶、菊花、薄荷疏散风热。

4根据经期前后女性特殊生理特点，循周期治疗以避免复发

        经前期综合征的特点之一是发生在月经后期，呈周期性或反复性发作，这一特点与女性在经期及其前后的特殊生理状态密切相关。未行经时，冲任气血相对平和，脏腑机能调达，机体也不易受致病因素的影响；而在经期前后，血海由满盈泄溢而空，冲任气血变化急骤，易受致病因素的影响，加上体质因素的作用，导致子宫、冲任气血运行不畅，肝、脾、肾等脏器功能不调，从而引发各种相应的症状。因此，按照中药人工周期的原则及体质特点周期性用药，才是防止本病复发而彻底治愈的关键。只有机体脏腑机能调和、气血阴阳充盛，能够平稳度过月经前后的冲任气血变化，月经前后诸症才不致反复发作。

　　具体原则和方法如下：经期前半段即卵泡期，根据患者体质类型结合辨证以治本为主，可在经间期少佐振奋肾阳之品协助促发氤氲之气，使阴阳转化顺畅，则利于经前期冲任气血调达；在排卵期后，患者症状陆续出现，治疗原则应标本同治，以治标为主，或疏肝理气、化瘀止痛；或健脾益气、渗湿止泻；或滋肾育阴、养阴清热，同时兼顾体质类型；经期着重活血调经，使月经通畅，勿留瘀滞。治疗关键是紧紧抓住排卵后期及经前期，调整脏腑与冲任的关系，使其恢复相对协调与平衡的功能状态。

5典型病例

        患者，女，39岁，干部，因每逢经期全身酸痛半年，于2008年3月2日就诊。患者体型较为消瘦，自诉既往体健，2007年12月经期受凉，出现全身酸痛，以双下肢为重。自此每月行经前3～5 d开始全身酸痛，乏力，下肢为重，劳累后加重，经后逐渐缓解。月经史：14岁初潮，周期28 d，行经4～5 d，量中，色黯淡，无血块，末次月经为2008年3月1日，量色质如常，白带正常。孕3产1，曾人工流产2次。刻下：行经第2天，全身酸痛较重，纳食可，口干喜饮，二便调，睡眠正常，舌质黯红，苔白，脉沉细。查体：肢体关节无红肿硬结，无压痛，无变形。实验室检查：抗链“O”及类风湿因子均阴性，血沉正常。

        中医诊断：经行身痛。辨证：肝肾不足，邪滞经络。治以补益肝肾、祛风通络、活血止痛。方药：当归12 g，白芍9 g，川芎12 g，羌活12 g，独活12 g，秦艽12 g，鸡内金30 g，香附12 g，杜仲12 g，党参12 g，炙黄芪15 g，丹参12 g，红花12 g，牛膝12 g，续断18 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。

        2008年3月6日二诊：患者服上药4剂后，症状减轻，但双下肢尤其小腿酸痛仍未明显缓解，舌脉象同前。嘱经后服六味地黄丸，每日2次，每次3 g，于下次月经前5 d左右开始改服首诊方加桑寄生15 g，连服10剂，症状明显改善。以此汤药和中成药周期性序贯用药，继续2个月巩固治疗，患者病情基本痊愈。

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