痛经辨治探讨

   痛经是指妇女行经前后，或正值行经期间，小腹及腰部疼痛，甚至疼痛难忍，可伴面色苍白，恶心呕吐，大汗淋漓，手足厥冷等症，并随着月经周期而发作。古称“经行腹痛”或“经病疼痛”等等，是妇科常见病和多发病。笔者应用中药治疗痛经疗效较好，且无毒副作用，在此结合自己的临床体会，总结如下：

1  理气活血．逐淤止痛

    此法用于气滞血淤痛经，证见经前或经期小腹部胀痛，且量少，色紫黯夹有血块，淋漓不畅，或呈腐肉样物，血块排除后疼痛减轻，胸胁乳房胀疼，舌边尖淤点，舌紫黯，脉弦。多与情志不畅，肝郁气滞，气血运行不畅，血行受阻，冲任经脉不利，经血滞于胞中所致。如《景岳全书》曰：“经行腹痛证有虚……，实者多痛于未行之前，经通而痛自减”。又如《张氏医通》：“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重”。治疗上宜理气活血，逐瘀止痛。《沈氏女科辑要笺正》曰：“痛在经前，诚是气滞，正惟气滞而血亦滞，故以香附、青皮与桃仁并用。然能行血中之滞，和肝木之横则玄胡、金铃子尤捷验。”方用膈下逐瘀汤。常用药物如当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血行瘀；枳壳、乌药、香附、元胡索、五灵脂化淤理气止痛；甘草和中缓急，调和诸药。如腰腹胀痛甚者，理气止痛为王。如血淤偏重者，重用活血化淤。

2  温经化淤，散寒除湿止痛

    经期冒雨涉水，游泳，坐卧湿地，进食寒冷饮食，寒湿伤于下焦，客于胞宫，经血为寒湿所凝，运行不畅，滞而作痛。证见经前或经行期小腹冷痛，甚则牵连腰脊疼痛，得热则舒，经行量少，色黯有块，畏寒，便溏，苔白厚，脉沉。治以温经化淤散寒除湿止痛。如《景岳全书》说：“若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛而无虚者，须去其寒，宜调经饮加姜桂吴茱萸之类主之。”方用少腹逐淤汤中当归、川芎、赤芍活血化淤；元胡索、蒲黄、五灵脂、没药化淤止痛；官桂、小茴、干姜温经散寒；苍术、茯苓利湿化浊。如氕滞明显者加香附、乌药；腰痛加川断、杜仲；气虚加党参、黄芪等。

3  清热利湿止痛

    此法用于湿热郁结型。证见经前或经期，少腹刺痛，有灼热感，拒按，月经先期或不定期，经色黯红秽臭，质稠，平曰带下量多色黄，便结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。此型多由情志不遂，致肝郁脾虚，肝郁化热，脾虚生湿，湿热蕴结，或喜食辛辣厚味，湿热内生，或经期房事，下焦受湿热之邪，蕴结胞中，气血运行不畅，导致经血阻滞胞中。治当清热利湿止痛。方用柴胡、丹皮、山栀疏肝清热解郁；当归、白芍和血养肝；白术、茯苓、甘草健脾补中；煨生姜和中，与当归、白芍同用调和气血；薄荷增强疏肝解郁之功。如腹痛胀甚者加香附、元胡索；带下量多色黄者加龙胆草、车前仁；苔白厚者加白术、苍术；大便干结加大黄等。

4  温经散寒，养血祛淤止痛

    经期或经后小腹冷痛，得热痛减，遇寒痛剧，喜温喜按，经期推后，量少色淡，腰脊酸痛，背寒肢冷，带下清稀，小便清长，舌淡嫩，苔薄白，脉沉弱。如《校注妇人良方》曰：“妇人经来腹痛，由风冷客于胞络，冲任……”。此型由于肾阳不足，冲任虚寒兼有淤血之证。治宜温经散寒，养血化淤止痛，方用《金匮要略》温经汤。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，当归、川芎养血调经，活血祛淤；阿胶、白芍、麦冬合当归养血，党参益气以生血；丹皮活血祛淤，半夏、生姜、甘草合党参补中益气健脾。合而用之，温通经脉散寒，补养气血以固本，微佐祛淤，则淤去新生，经调病解。如小腹冷痛明显者去丹皮、麦冬，加炒艾叶、小茴；漏下色淡不止，去丹皮，加炮姜、炒艾叶、熟地温经补血止血。气虚甚者，去丹皮、川芎、吴茱萸，加红参、黄芪等。

5  补气养血，调经止痛

    证见经期或经净后，小腹绵绵作痛，喜温喜按，量少，色淡质稀，面色苍白，疲倦乏力，舌淡苔薄，脉虚细。多见素体气血不足，经行后气血更虚，致使冲任胞脉失养，或阳气不振，运血无力，经行不畅。《胎产证治》：“……经止而复腹腰痛者，血海空虚气不收也。”《宋氏女科秘书》：“经水行后作痛者，气血虚也，治当调养气血”。治则宜补气养血，调经止痛，如《丹溪心法》：“经后过而痛，血气俱虚也宜四物对四君汤服之”。方用参芪四物汤加香附、益母草、甘草。

6  调补肝肾止痛

    月经干净后，小腹隐痛，经来色淡量少，腰酸痛，头晕耳鸣，舌淡红苔薄，脉沉细。多见素体肝肾不足，多产房劳，久病及肾，精血亏虚，冲任不足，经行之后，血海空虚，胞脉失养所致。如《女科产后编》说：“妇人有少腹痛于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎!夫经水者，乃天一之真水也，满则溢而虚则闭，亦其常耳，何以虚能作疼哉，善肾水一虚则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼。治法必须以疏肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉，方用调肝汤。”治宜调补肝肾止痛。方选六味地黄丸合调肝汤加减．如腰骶痛甚者加杜仲、川断；两则少腹痛者加香附、橘核；胁肋疼痛者加元胡索、郁金、青皮；夜尿频数者加益智仁、桑螵蛸；气虚明显者加党参、黄芪。

7  体会

    痛经属于痛证范畴，它的特点是经行小腹疼痛，并随月经周期而发作。临床上应根据疼痛发生的时间、性质辨其虚、实、寒、热。如《景岳全书．妇人规》：“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者。于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。”辨证要抓住痛经发生的时间、部位、性质。治疗上根据“通则不痛”为原则。以“通”为主，但症有虚实寒热。我们对“通”的理解也就不可拘泥于专攻，应该是寒者温而通之；热者清而通之；虚者，补而通之；实者，泄而通之。如《医学薪传》：“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以行气消导为治，漫云通则不痛?夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同，调气以和血，调血与和气，通也。上逆者，使之下行，中结者，使之旁达，亦通也，虚者，助之以通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通则妄矣。”临床上痛经病因不同，治法各异，着重调血通经，则痛自除。

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