壮医诊病识证的特色方法论

祝美珍 黄贵华 (广西中医学院，广西 南宁 530001) 壮医药是中华民族传统医药的一个重要组成部分，它具有悠久的历史、古朴的理论、确切的疗效、丰富多彩的诊疗技法以及数以万计的验方秘方，并以其“简、便、廉、验、捷”的独特优势和浓厚的地方特色长期流传于民间。我院全国名老中医、广西中医学院教授班秀文、梁申、李士桂等将壮医药诊疗方法引入临床，并在实践中不断加以检验，逐步开展了对壮医药的发掘研究工作，论证了壮医诊疗手段及临床活力，保存了一批名老壮医诊治内科疾病的宝贵经验，特别是壮医目诊专科已被列为全国民族医药重点专科之一。壮医对病证独具特色的诊断理论与临床技能，有效指导着壮医药的临床应用与研究，形成了植根于广西壮族地区且特色鲜明的地域性民族医药学的分支。 壮医基于天地人三气同步和人体也是小天地的认识，逐步形成和发展了问诊、脉诊、甲诊、指诊、腹诊等特色诊断方法。壮医认为人体与外界相通的一些器官，如眼、耳、鼻、口、舌等可作为人体各部分的缩影或反映，在疾病诊断上具有特殊的定性定位和预后价值。壮医对“三道”排泄物(尿、粪、泪、涕、汗、呕吐物等)的观察也比较重视和认真，以其颜色、形态、气味、数量的异常变化，可作为临床诊断的重要参考。造诣较深的老壮医，往往掌握多种诊断手段和方法，在临床上合参运用，得心应手。 l 壮医诊断病证的方法与特色 在临床常用的多种壮医诊断方法中，以目诊、甲诊和农氏腹诊最具特色，具有重要的临床诊疗价值。兹介绍如下： 1．1 目诊 壮医对眼睛极为重视，认为这是天地赋予人体的窗口，是光明的使者，是天地人三气的精华所在。壮族称眼睛为“勒答”，目诊是壮医最重要的诊断特色之一。人体脏腑之精上注于目，所以眼睛能包含一切、洞察一切，也能反映百病。由于眼睛长在“巧坞”上，直接受“巧坞”指挥，因此在疾病诊断上，把目诊提到十分重要的地位。目诊可以确诊疾病，可以推测预后，可以确定死亡。人体内的脏腑气血、“三道”、“两路”、“巧坞”功能等，都可以通过目诊而获得相对准确的信息。 医者的眼睛可以洞察百病，患者眼睛可以反映百病。两者配合，就可以诊断疾病。老一辈壮医主要是通过肉眼观察患者眼睛的神采色泽、灵活度、干涩、视力、脉络等诊断疾病。至后代有总结发展和提高，并受牛、马等兽医目诊的启发，形成了现在的一套比较规范的壮医目诊法。广西民族医药研究所壮医目诊专家黄老五副主任医师，在继承前辈目诊经验的基础上，经过多年临床实践，并借助现代放大镜技术，把壮医目诊技术提高到一个新的水平。在四倍放大镜下，他可以通过观察眼睛巩膜的色泽、形态以及眼睛上脉络的细微变化，来判断疾病的病位，辨别疾病的病因病性并作出预后诊断。 首先，壮医目诊遵循如下的一般规律：一般躯体上部疾病在瞳孔水平线以上体现，躯体下部疾病在瞳孔水平线以下体现。同样，瞳孔内侧主躯体内侧疾病，瞳孔外侧主躯体外侧疾病，左眼主躯体左侧疾病，右眼主躯体右侧疾病。但也有部分疾病在双眼都可以有体现，躯体上部疾病也可以在瞳孔水平线以下得到体现，躯体内侧疾病也可以在瞳孔外侧得到体现。 其次，壮医目诊还有它独特的定性规律：壮医目诊诊断疾病，主要在于观察相应区域血管发生的形、色的改变。形态诊断方面，如局部血管根部粗大，多属顽疾，多有器质损害，如心脏病、慢性肾炎等；如相应区域血管呈怒张状，多属龙路不通，血瘀证或较重较急，如急性肺炎、急性肝炎等；如血丝很长，延伸到其他区域，多表示病情发展方向以及疾病的范围，说明该部位疾病向另一部位发展或转变，如腰腿痛、上肢痛、骨髓炎等。颜色诊断方面，如鲜红多为拳病、急病、热病；紫红多为邪毒深重；红中带黑，多为新病，或久治不愈，人里化热，热炽血滞，瘀血内生。表示病程长，瘀血重，邪热盛，正气虚；红中带黄，提示病将愈，病热减轻；浅黄属虚属寒；暗灰为陈旧性病灶。 总的说来，目诊的规律可概括为：着色深浅判新久，弯曲频率别轻重，脉络混浊有湿毒，脉络散乱为风毒，脉络近瞳属于火，脉络靠边属于寒，黑斑瘀来蓝斑虫，目诊仔细辨分明。 1．2 甲诊 壮医认为，爪甲的不同颜色、形状变化可以反映人体脏腑病机的变化，具有重要诊断价值。甲诊也是壮医颇具特色的一种诊断方法。其诊法是：在自然光下，病人伸出手掌，各指自然伸直，医者于相距一尺处以目直接观察(亦可借助放大镜以观察)。诊察时宜逐一检查各指甲体、甲床、月痕、皱襞及脉络，分辨其形状、质地、颜色、光泽度、动态等。一般诊视两手指甲互相对比，必要时可以诊察两足趾甲。壮医甲诊可遵如下的方法与步骤。 首察甲色主病：重在观察指甲颜色的改变。正常甲色淡红润泽。如鲜明为新病、轻病；晦暗多为宿病、重病；鲜红或深红色为热毒为患，若绛红色则其热毒更甚；若青紫色或黑色，则为热毒内重或寒毒深伏；色白无华主虚主寒。 次审甲质主病：正常甲质地厚薄均匀，鲜活、光滑洁净。在病理状态下，甲体呈细小纹路竖条状，则为内虚，为“嘘”“勒”阴精不足；指甲失养，甲床有絮状白点或白斑，为谷道功能低下或有虫积；甲软而不坚，为“嘘”“勒”不足症；甲薄而脆，色鲜红，为虚火；甲薄而脆，呈淡红色或苍白色，为“勒”不足之候。若指甲增厚，凹凸不平，则为湿热痰饮诸毒内阻，尤以水湿之毒为患多见。若甲体中间凸起，而两边凹下如弓状，则表示有痰浊阴邪内聚，甚或有肿块。 三看月痕主病：月痕位于指甲根部，形如一弯新月。壮医认为，若月痕暴露太多，为“嘘”“勒”阴精外泄，常见阴不足而火毒盛、肝火升者。若月痕暴露太少，或月痕全无，为阳不足而寒毒盛，主内寒阴症。 四望甲尖主病：正常人被按压指尖后，指尖颜色由红润转为白色，但消除压力后，马上恢复原色。若放开后，不恢复或久未恢复者，表示“嘘”“勒”诸不足，龙路、火路不够充盈，或内有寒毒，淤毒内阻，龙路、火路不畅，常见于某些贫血或心脏病患者。 五辨甲襞主病：若甲襞色泽异常，见苍白、紫绛、乌黑或杂色斑驳，概与毒盛病进或“嘘”“勒”荣枯有关。 1．3 农氏腹诊 农氏认为，人体胚胎的形成是通过脐带连接母体的“咪花肠”(胞宫)，同时“咪花肠”也是婴儿汲取营养的唯一通路，是人体龙路脉络的汇集点，所以，农氏腹诊法主要通过脐部和腹部的血脉跳动情况诊断妇科疾病，认为全身的病理变化都可以在脐周龙路脉络上反映出来，检查脐周龙路脉络的变化可以诊察疾病。因此，农氏腹诊法主要也通过按压脐周龙路脉络诊断疾病。农氏腹诊法有着较鲜明的诊断技巧与特色，一以肚脐中心划“米”字作为腹诊定位基础。正中线上方主心、胸、肺等病变；正中线下方为胞宫点；正中线左右两侧为肾点；上方两侧为火线，主两乳、项部、眼部等病变；下方两侧为膀胱，男主精，女主经血，脐左侧为血路，右侧为黄水道。二以两胁下肋骨呈八字作为脏腑定位依据。八字右侧属肝，八字右侧中点与髂前上棘中点的连线，可分上、中、下三点，为肝点；左侧属胃；正中两乳头下方的胁部两点属肺。 农氏腹诊的方法包括患者的体位以及医生的布指，寻脉、按脉三个步骤。诊腹脉时，患者取仰卧位，充分暴露腹部。医生面对患者，立于患者右侧，以右手中指按压脐部，观察脐部龙脉跳动的节律、强弱及浮沉。再以左手四指依次按压脐部周围相应的反应点，观察龙路脉络“勒”(血)的流动及其相互关系，并体验脉象，认为脉象变化与所主病证关系异常密切。 农氏腹诊也认为，正常脐脉不浮不沉，节律一致，和缓有力，往来自如流利，四周的小血管向脐部来回弹动，节律强度一致。若脐脉出现异常，可见一些疾病。 脐部左侧为血路，若妇人血脉由上往下行流顺利，不返回，为行经期。脐部右侧为黄水道，若脉不跳动，为黄水怪病；若右侧脉动而左侧不动，为血结于上；若左侧脉动而右侧不动，多为黄水毒引起病变。脐部脉浮乱，则为妇人月经失常，多为经期先行；脉紧有力，为内热或痛经；脐部脉跳顶指，脉流往不到点，与周围血管不交通，多见于腹部疼痛。两条火线脉数有力，为热毒内炽，属阳。 胞宫点、双侧膀胱点不跳，为血脉不通，多见不孕。胞宫点左右两条血脉代表两条月经线，若两条线来回流动节律一致，则为月经正常；若一侧正常，另一侧快，主月经失调；若既往月经正常，现两侧均停止跳动，则为停经，有受孕可能。脉人上而不往下，多为白带过少。双侧膀胱点软如水样，为白带分泌过多。 2 壮医对病症名称的基本认识 《后汉书。马援传》载“出征交趾，土多瘴气”。“军吏经瘴疫死者十四五”。可见岭南瘴气为害之烈；隋。巢元方《诸病源候论》认为岭南致病因素是一种“恶气”，亦称毒气。乃由于岭南阳气多宣泄，冬不闭藏，致草水泉皆禀此“恶气”，“日受其毒，发而为病”；宋．周去非《岭外代答》不仅较为详细地记述了瘴疾的壮医治疗方法，而且指出了瘴的病因病机： “盖天气郁蒸，阳多宣泄，冬不闭藏，草木水泉皆禀恶气，人生其间，日受其毒，元气不固，发为瘴疾”；范成大《桂海虞衡志》称：两江(按：指左、右江)水土尤恶，一岁无时无瘴；春曰青草瘴；夏曰黄梅瘴；六七月曰新禾瘴；八九月曰黄茅瘴。土人以黄茅瘴为尤毒”。两江流域是壮族聚居的地方。这些记载虽然不是直接出自壮医之手，但作者是在广西为官多年，对当地风土人情有所了解的人物，因而其内容是具有参考价值的。所称“土人”，当是指民间壮医。可知这时的壮医，已经知道按发病季节对瘴疾进行分类，并从实践中得知，发作于8、9月的黄茅瘴病情最重；对于蛊毒、痧症、瘿瘤等病症，民间壮医分类也甚详。一些方志杂说有壮妇蓄蛊放蛊说，这当然是诬蔑之词，但从另一个角度考虑，也反证了壮族民间对蛊毒的病因和解毒治疗方法，有较多的认识。 文献记载和实地调查搜集到的壮医病症名称达数百种之多。其中不少病症名称具有浓厚的岭南地方民族特色。概括起来主要的痧、瘴、蛊、毒、风、湿6大类；毒百病之长，临床上以毒命名的病名最为普遍，如痧毒、瘴毒、蛊毒、风毒、湿毒、寒毒、热毒、无名肿毒等；大类下面又可分为许多更为具体的甚至十分形象的病症名称，如痧毒分为热痧、寒痧、蚂蝗痧、漂蛇痧、红毛痧、闷痧等；瘴毒分为青草瘴、黄茅瘴、冷瘴、热瘴、哑瘴、烟瘴、岚瘴、毒气瘴等；蛊毒又分为虫蛊、食蛊、水蛊、气蛊等。风毒包括的疾病更为广泛，有36种风和72种风之分。从马山县搜集壮医手抄本《此风三十六样烧图》就列举了冲风、肚痛风、急惊风、呕迷风、撒手风、鲫鱼风、马蹄风、慢惊风、天吊风、看地风、挽弓风、蛇风、夜啼风、鸟宿风、鹭鹚风、马王痧风、疳风、上吐下泻风等。 毒病的命名，除了以上所述外，有些是根据毒气所依附的具体事物命名的，如蛇毒、药石毒等。 3 壮医辨证辨病的独特方法 壮医从长期临床实践中认识到，虽然许多病都会有些共同的症状，但每一种病都有一二特征性的临床表现，成为与其他病进行鉴别诊断的依据。这种特征性表现，在临床上相对固有而比较典型，并能在其他患者身上重复出现，是为主症。一般来说，主症与邪毒性质、病机病位有密切关系。每一种病，都有主症和兼症，从辨症而达到辨病，是对壮医临床医生的基本诊断要求。 壮医也有“证”的概念。但认为只有两种， “证”——即阴证和阳证，或更具体地分为阴盛阳衰证和阳盛阴衰证。阴盛阳盛证是一种较为特殊的情况。证是患者在疾病过程中全身状况的综合反映。每一种病，在不同的时期，不同的患者身体都可能表现为阴证或者阳证，或经治疗后由阴证转为阳证，由阳证转为阴证。这是由于人体内的邪正斗争状态在不同的患者身上，在同一疾病的不同阶段有所差别的转变所致。 壮医主张辨病与辨证相结合，以辨病为主。辨病，是决定治疗原则和选方用药的主要依据；辨证，则是处方用药的重要参考。但从证的变化可以预测疾病的转归。由阴为阳，多为疾病逐渐好转的征象；由阳转阴，则提示疾病趋重和恶化，甚至预后不良。隆安县老壮医潘振香诊治体内癌瘤病，主要是从面部望诊中得知疾病由阴转阳或由阳转阴，以为预后的依据。因为壮医以辨病为主，所以多主张专病专药，就是证变化了，也不一定立即变更治疗原则和原来方药。 对南宁、柳州地区的十几位经验较为丰富的壮医的实地调查表明，壮医看病，亦即辨症、辨病、辨证以及决定治疗原则和处方用药，是有一定的程序和规范的。以内科疾病为例：①首先从病人主诉和医生问诊所得资料来确定主要症状和典型症状，在此基础上判断属虚或者属邪毒致病。如属邪毒致病，则应进一步判明邪毒的种类和性质，作出病名和病性的诊断；②从目诊(含望诊)、闻诊、甲诊、腹诊、指诊、脉诊所得资料的分析中，对疾病作出病机和定位的诊断；③综观患者的全身状况，辨阴证阳证，对疾病作出轻重预后诊断；④在上述诊断的基础上，决定治疗原则和选定主要方药，以及辅助方药；⑤根据邪毒性质和病机病位，嘱以饮食宜忌和护理注意事项。

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