桐乡市中医医院：“八式服务法”管理慢性病

　　提供“平台式”服务。社区卫生服务站发挥市级医院与社区卫生服务站的互补优势，促进资源的有效整合，形成慢性病防治工作中的防治网络。将市级医院的专业技术放到社区慢性病防治工作第一线，强化多个病种专业团队之间的合作，根据各种慢性病尤其是糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病等相互交叉影响的发病趋势，组织多个相关病种的专业团队开展合作；与区域的医疗信息共享项目相结合，逐步在区域内实现居民临床医疗信息和健康档案信息的共享。

　　采取“授课式”、“聊天式”服务。在社区开设健康学校，由中医院医生下社区开展健康知识讲座；对患有睡眠障碍、精神抑郁的慢性病人和精神病人，采取定期电话访问或上门访问的方式，疏导患者情绪。

　　注重“关爱式”、“动态式”服务。对于慢性病人中病情严重或行动不便的，社区医生会与其保持紧密联系，定期随访；社区医师对慢性病人分片管理，建立慢性病人管理档案。在此基础上，对档案实行“动态”管理，不断更新档案数据，针对性地开展宣教和疾病诊疗。

　　推行“一站式”、“定制式”、“主动式”服务。实行首诊医师负责制，接诊医生发现慢性病人，及时报卡并登记管理。社区医师根据患者个体状况，制订个性化的服务方案，采取差异化的服务方式。

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