医改之路基本思路：“一顶”、“四梁”、“八柱”

 

　　医改历经30年，评价不一：一种观点认为基本成功；另一种观点认为基本不成功。不管成功与否，面对老百姓多年反映的“看病贵、看病难”，医改下一步怎么走为众人瞩目。

 

　　2006年8月，国务院成立了由16个部门组成的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组。经过两年多时间的调研，制订和论证了10个方案，终于在2008年10月14日公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》， 征求意见稿洋洋3.2万多字，24条。新华社概括读者反映：“专、涩、绕。”一句话，看不懂。卫生部部长陈竺提出要用群众听得懂的语言说医改，形象地将新医改方案比喻为“一顶”、“四梁”、“八柱”的框架。在2009年全国卫生工作会议上又提出五项重点。连贯起来，大体上可以看出下一步医改之路怎么走。

 

　　下面就笔者个人认识，分别作一点介绍。

 

 

　　“一顶” 它是指医改的目标。一句话，到2020年“人人享有基本医疗卫生服务”。

 

　　“人人” 按照《宪法》第33条、45条的概念，应是每个公民。

 

　　“享有” 一是指享有免费的、均等的公共卫生服务和特定疾病的免费医疗，如艾滋病、禽流感、结核病、麻风病、血吸虫病等；二是特定人群，如军人、离休人员、救助对象享有按规定的免费医疗保障；三是参加社会医疗保险的人员享有按规定的补助；四是享有政府办公益性医疗机构提供的低成本收费的基本医疗服务。“享有”，决不是有些媒体和人士宣传的“全民免费医疗”。

 

　　“基本医疗卫生” 基本卫生，特指公共卫生服务，新医改强调均等化，大家比较有共识。

 

　　什么是基本医疗？颇有争议。实行城镇职工基本医疗保险制度时的解读是：“要使在患病时，能得到目前所能提供的、能支付得起的、适宜的治疗技术。”之后，由此而制定的“三个目录”规定，由医保金支付的都属基本医疗范围。它不是医学上基本医疗的概念，而是医疗经济学上的概念，从需求上来说是必需的，从服务上来说是可供的，从经济上来说是可支付得起的。不包括相对而言的特需服务。

 

　　卫生部在宁夏的银川市、固原市和山东潍坊市试点，设计和试行“基本医疗卫生服务包”，分五级，每级含不同的公共卫生服务、医疗服务和药物供给项目。宁夏自今年元旦起，在试点市向居民免费提供10类40项公共卫生服务，每次收1元药事费，按成本提供30种一般疾病诊疗和74种药品。

 

 

　　“四梁” 分别指医疗保障体系、公共卫生服务体系、医疗卫生服务体系、药品供应保障体系。

 

　　医疗保障体系 根据“坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，《社会保险法》（草案）规定：“基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（包括学生和儿童）和新型农村合作医疗。”加上《保险法》规定“以人的寿命和身体为保险标的”的商业性健康保险，以及现行规章执行的城乡医疗救助、军人和离休人员医疗保障，共同构成覆盖所有人群的医疗保障、保险网络。目前全国覆盖人口约11亿人左右。

 

　　公共卫生服务体系 包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等专业公共卫生网络。重点是促进公共卫生服务均等化。

 

　　医疗服务体系 坚持以公立的、非营利性的医疗机构为主体，非公立的、营利性的医疗机构为补充，共同发展的原则，构建安全、有效、方便、低廉为目的的医疗服务网络。

 

　　农村构建以县医院为“龙头”、乡镇卫生院为“枢纽”、村卫生室为“基础”的“三级医疗卫生网”。重点是办好政府办的建制乡镇卫生院。城市重点是大力发展社区卫生服务中心（站）。

 

　　难点是城市公立医院改革。2009年全国卫生工作会议上，卫生部根据十七大“管办分开”的要求，将选择若干城市试点，明确医院所有者（出资人）与管理者的责权，加强行政监督；建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构；取消药品加成率，增加政府投入，增强公益性，同时实行药事服务费，调整技术效益的收费政策。

 

　　药品供应保障体系 重点是建立国家基本药物制度。根据安全、有效、必需、价廉的原则，修订“目录”，并作为医疗保险给付的依据。同时，通过招投标，定点生产，统一配送基本药品，有望统一定价。卫生部新成立药物政策和基本药物制度司对其加强监管。

 

 

　　 “八柱” 包括管理体制；运行机制；投入机制；价格机制；监管体制；科技与人才保障机制；信息支持；法律规章。

 

　　很显然，没有8根柱子的支撑，房屋是盖不起来的。总之，“一顶”、“四梁”、“八柱”为全社会筑起维护健康和生命的“健康巢”。

 

　　如果要问医改对老百姓有什么实惠？笔者认为：第一，每个公民都能有一把合适的医疗保障或保险的“保护伞”，随着保障水平的提高，抗风险的能力愈强；第二，城乡基层卫生组织的普及，设施的改善，水平的提高，服务内容的扩大和服务能力的增强，会让群众感到安全、有效、方便，好比吃了颗“定心丸”；第三，随着政府增加卫生投入（高于同期经常性财政支出的增长幅度），取消药品加成率，同级医疗机构实行检查结果互认制度，在城乡基层医疗机构推行“收支两条线”等，个人支付的费用将会下降，好比多了一个“存钱罐”。

 

　　话得说回来，医改是全球性的难题，没有一个国家、一种模式被公认成功。医改由于牵动各方面的利益，需求与供给处于动态之中，所以政策常有“变数”，有一定的不确定性。