以科学发展观为导向，促进医疗卫生服务

    2008年12月11日，按照中医临床研究基地遴选程序，经过初审、复审、终审以及公示，国家发展改革委、国家中医药管理局共同确定了16家国家中医临床研究基地建设单位，并予公告，从而正式拉开了中医临床研究基地建设的帷幕。基地建设项目是一个创新型项目，是迄今为止中央政府投入最大的中医专项，为建设高水平现代化综合性中医医院，促进中医医院可持续发展提供保障。
1  医疗卫生服务效率的内涵
    医疗卫生服务效率指在有限的卫生资源下，实现卫生服务系统产出的最优化，是卫生服务各项目的成果同花费的人力、物力、财力及时间之间的比较分析，是所有卫生服务相关制度与卫生服务运行各要素的适应程度。
2科学发展观与医疗卫生服务效率的内在联系
    科学发展观的第一要义是发展，基本内涵是全面协调可持续发展，根本要求是统筹兼顾，目的是实现又快又好的发展。科学发展观不仅是推进经济社会发展，也是促进医疗卫生服务效率提高必须遵循的基本准则。
    医疗卫生服务效率通常用医院投入与产出之间的关系来衡量，即当得到相同数量的产出而生产投入最少或者使用相同的生产投入获得的产出最大时，效率最高。投入包括人力、物力、财力等方面，产出包括经济效益、社会效益、科研产出等方面。医疗卫生服务效率的提高，需要通过科学合理的方法模型深入调研医疗各相关领域发展态势，探索优化投入产出的调整空间，力求各方面统筹兼顾，实现医院的全面协调可持续发展。
3调研材料与方法
3．1  材料
    自2009年起，我院组织相关研究人员，在大量查阅文献的基础上，深入开展实践调研，广泛征求专家意见，经过多次修改完善，编制定稿了《“十一五”规划期间三级甲等中医院基本信息采集表》和《国家中医临床研究基地基本信息采集表》。指标涵盖医院人力、物力、财力投入，经济与社会效益，科研投入与产出，重点学科(专科)情况，政策支持，经费投人，基地人员编制，培训情况，病种研究成果，平台协作等，全面收集汇总各基地建设单位基本信息和医院与基地关系的相关数据，并向16家基地建设单位发送了信息采集表，截至2012年4月，共有16家基地建设单位返回信息采集表，其中可供分析的有13家。
3．2  方法
  理想解法(Technique for Order Preference by Simi—larity t0 Solution，TOPSIS)，是一种有效的多指标决策方法，近年来也应用于多指标的综合评价。
3．2．1  数据的同趋势化处理
    对于搜集来的各项指标数据，有些指标是高优指标(如人均出院人数等)，有些是低优指标(如平均住院日、病死率等)，我们将低优指标转化为高优指标，转化方法为倒数法：
 
3．2．2数据的归一化处理
    由于不同的指标有不同的度量单位和测量空间，为了在同一个量纲体系下对所纳入的指标进行评价，需对原始数据进行归一化处理，采用平均加权法[4]：
 
  数据包络分析方法(Data Envelopment Analysis，DEA)是评价决策单元间相对有效性的方法，是运筹学、管理科学与数学经济学交叉研究的一个新领域。DEA方法在处理具有相同性质的部门(决策单元)进行多输入、多输出的比较方面存在很大的优势，它可以用线性规划方法来判断决策单元间的相对有效性，所对应的点是否位于生产前沿面上。不仅如此，DEA方法还能对那些非有效的决策单元提出具体的改进方案，对决策者提供有参考价值的信息。DEA方法已经被广泛地运用到生产生活及医疗卫生等各个方面，其C2R模型如下：
 
    C2R模型是假定生产技术是固定规模报酬，后来Banker，Chames，Cooper又对C2R模型进行推广，把固定规模报酬假设改为非递增规模报，在上述的DEA模型的基础上增加一个约束条件：
 在此假设下非递增规模报酬时的技术效率为跳。如果把固定规模报酬假设改为可变规模报酬(VariableReturns to Scale，VRS)，则DEA模型中的上述约束条件应改为：
 ，从而得到新的DEA模型：
 
    线性规划模型在VRS条件下求得的相对效率称为纯技术效率，在CRS假设条件下得到的相对效率称为技术效率，又称为总体效率，它是规模效率与纯技术效率的乘积。因此，可以根据C2R模型和VRS模型来确定规模效率。
    C2R模型表明，当第。个决策单元产出Y0。保持不变的情况下，应尽量保证投入量‰按照同一比例减少。假设C2R模型求得最优解为A．s0一，Js0’，伊，则有若伊=1，且SO-=，p’=0，则称被评价决策单元相对于其他决策单元而言DEA有效，此时该决策单元既满足技术有效又满足规模有效；若伊=l，但so-，S¨不同时等于零向量，则称被评价决策单元为弱DEA有效，这时该被评价决策单元不是同时技术有效和规模有效，此时需要应用VRS模型进一步进行计算；如果伊<1，则称此被评价决策单元为非DEA有效。
    值得注意的是，VRS模型是在对C2R模型计算的基础上进行的分析，用以确定是否为纯技术有效。由于总体效率表现为规模效率和纯技术效率之积，根据上述的分析并通过C2R模和VRS模型容易求得规模效率值。
4调研分析结果
4．1 2006～2010年TOPSIS综合结果
    采集的13家基地建设单位的投入和产出的数据均呈现逐年增长的趋势，从横向比较2006。2010年TOPSIS，如图1所示，尽管各基地单位在投入和产出等各项指标方面差异较大，但差异主要体现在数量方面的不同，并不能代表各家基地建设单位在质量方面的优劣。
4．2 2006～2010年theta与sum_lambda综合结果
    如图2所示，theta=1且sum_lambda=1时为DEA有效，即具有恰当的投入规模；sum_lambda>1时为规模收益递减阶段，即增加投入无助于产出，应该着眼于增加产出；当sum_lambda<1时为规模收益递增阶段，即增加投入有助于产出，因此建议增加投入。
    横向比较以上海为例，在2006。2008年，sum_lambda值>1提示产出方面有待提升，而theta
值渐趋向于1，说明总体趋势向好；2009-2010年，theta=1且sum_lambda=1，为DEA有效，说明经过前期的积累达到高效率的投入与产出规模。
4．3 2006-2010年s_minus与s_plus结果汇总
    如图3所示，s_minus与s_plus为松弛变量，即相应为建议投入与产出的政策调整方向，如人力投入的s_minus不为O，则建议应减少相应的人力投入，服务效益与科研产出的s_plus都不为0，则建议应该增加这两项的产出，总之松弛变量等于0时为最佳状态，不为0时就应该做相应的调整。
    以上海为例横向比较，在2006-2008年为了医院更好更快的发展，相对投入较多，而产出存在一定的滞后性，而2009-2010年达到了较高水平的投入产出规模平衡。
4．4  2006-2010年投入产出效率趋势分析
    综合考量13家基地建设单位2006-2010年各项指标的基础，对整体投入产出效率的趋势进行了分析。如图4所示，“十一五”期间，各基地单位经济效益／财力投入、科研产出／财力投入、经济效益／人力投入、科研产出／人力投入指标呈现逐年增长的正相关变化趋势，且在2008年底至2009年初，基地建设项目正式立项后，增长趋势更为明显，表明随着国家对基地建设项目的政策资金投入不断加大，基地建设单位的投入产出效率实现了整体性跃升。
5  启发
    
5．1  国家中医临床研究基地建设项目的政策资金投入，在整体上提高基地建设单位医疗卫生服务效率
    国家中医药管理局和国家发展改革委员会在深入调研中医药发展现状的基础上，于2008年底在全国范围内启动了国家中医临床研究基地建设项目。项目建设单位不仅涵盖东南沿海省份的三级甲等中医医院，还包括中西部地区的省级中医医院，充分体现了全面布局、协调发展的战略构想。基地建设项目在尊重中医药发展规律的基础上，注重发挥建设单位重点病种的传统优势，鼓励各单位沟通协作，在全国范围内整合病种资源，点面结合，优势互补。基地单位在国家政策资金的大力支持下，始终坚持病种研究这一根本，注重人才团队培养和学科体系构建，促进了中医药临床科研能力的可持续发展，完全符合科学发展观的整体要求。
    在基地建设项目的大力推动下，各建设单位医疗卫生服务效率均获得显著提升。与基地建设项目启动之前相比，随着国家项目资金、地方配套资金的注入以及建设单位在人力投入方面的倾斜，经济效益和科研产出均实现量的突破和质的飞跃，提升到新的水平。由于多因素的综合作用，可能在增长过程中会存在一些波动，但总体发展趋势还是不断上升。相信在未来的深入研究中，随着观测年限的延长和观察指标的细化，这一增长趋势会更加明显。   
5．2通过调整财力投入和人力指标来实现经济效益的增长和科研产出
    本次调研的目的是希望在有限的医疗卫生资源条件下，对资源投人进行合理化调整．实现卫生服务系统产出的最优化，通过对卫生服务各项目的成果同花费的财力、人力及时间之间的比较分析，预测并影响医疗卫生服务效率的变化趋势。本次调研的指标体系中，财力投人主要包括国家项目资金和地方匹配资金投入，人力投入主要包括高、中级职称人数、本科及以上学历人数等，经济效益主要包括基地单位医疗业务收入等，科研产出主要包括发表论文数、承担课题数、科研经费总额等。
    由调研分析结果可知，高投入是医疗卫生资源配置的基本特征，也是医疗卫生服务效率提升的重要条件。在今后的建设过程中，国家和地方政府需进一步加大财政经费支持力度，提供更多的政策保障。基地建设单位需进一步加大人力投人，强化人才培养与引进机制，在职称晋升、学历提升、继续教育等方面，对基地人员给予更多的政策倾斜，完善临床科研人员的激励机制，稳定并不断壮大临床科研队伍，实现基地单位经济效益和科研能力的持续提升。
5．3基地建设单位医疗卫生服务效率的综合评价体系
    医疗卫生服务效率反映了决策单元在给定投入资源的基础上获得最大产出的能力。在产出效率的评定方面，一般医疗机构更侧重于医疗业务收入、总诊疗人次、出院人数、平均住院日、病床使用率等指标。
    国家中医临床研究基地建设项目，是基于中医药临床科研能力提升的专项支撑计划，是面向中医医疗机构综合实力培养的长期发展战略。基地单位不仅要提高自身临床服务水平，同时更需注重科研
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
图l  13家基地建设单位2006～2010年投入产出的TOPSIS比较

 
 
 
 
 
图2  13家基地建设单位2006～2010年tIleta与sum_lambda比较
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
图3  13家基地建设单位2006-2010年投入产出s—minus与s-plus比较
 
 
 
 
图4  13家基地建设单位2006～2010年投入产出趋势比较能力培养、学科体系构建、人才团队建设、国际国内交流、信息化网络平台搭建、临床科研方法学研究等诸多方面的协调发展。这些方面相互作用、密不可分，共同构成基地单位医疗卫生服务效率的综合评价体系。因此，我们在开展相关调研时，一定要注意评价方式的多样性和评价指标的完整性，力争全面真实、科学客观地评价基地单位的医疗卫生服务效率。
5．4 DEA分析方法是评价医疗卫生服务效率的有效手段
    运用科学客观的分析方法，综合考虑精确量化、可行可控、时效限制等相关因素，评判医疗卫生资源当前及未来可持续转化的能力水平，有助于减少资源的不当配置，提升医疗卫生事业持续发展的动力。本次调研借助DEA分析方法，对全国13家基地建设单位进行实证分析，得出各有效决策单元的改进值，通过模型对比分析求出被评价决策单元的资源利用效率稳定性排序，期望通过效率的提升，将节省下来的资源投人到其他部门，以满足民众更多的期望及政府的其他施政目标。DEA分析模型对已有的资源投人产出效益定期进行评估、审核和预测，为今后选择追加投资或终止计划提供决策参考，是评价医疗卫生服务效率的有效手段。
6展望
本课题调研主要侧重于对各家基地建设单位产出指标数量方面的评价，而对质量方面的考评尚显不足，希望今后通过进一步深人研究，全面深入予以评价。在未来的医院建设发展过程中，坚持以科学发展观为导向，通过医疗卫生服务效率的不断提升，进而提高医院自身服务能力，合理投人医疗成本，促进优质优量的成果产出，提高竞争能力，实现医院的全面协调可持续发展。
致谢
    本课题在研究过程中得到了中国工程院院士、天津中医药大学校长张伯礼教授和上海市卫生局郑锦副局长的大力支持和悉心指导。向鼎力支持本项研究的各基地建设单位诚挚的谢意!

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