膏方治疗支气管哮喘缓解期研究进展-中医院临床
核心提示： 支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 ，属于中医“哮病”、“痰饮”范畴。张颖 认为，哮喘缓解期虽然多数没有临床症状，但几乎所有患者均存在气道炎症及气道高
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 ，属于中医“哮病”、“痰饮”范畴。张颖 认为，哮喘缓解期虽然多数没有临床症状，但几乎所有患者均存在气道炎症及气道高反应和细胞亚群的不平衡状态，因此不能轻视哮喘缓解期的治疗。李仁丰等 提出，哮喘急性发作期需要治疗，但缓解期的治疗更为重要，一般应在缓解期用药3～6个月或更长的时间，这样可以大大提高此病的治愈率。因此，缓解期治疗是哮喘治疗的核心部分 。古代医家朱丹溪提出：“既发以攻邪气为急，未发当扶正气为主”。近年来许多医家配制补肺健脾益肾、祛风化痰逐瘀的膏方应用于临床，对减少哮喘发作、控制复发、改善患者生存质量取得了较好的效果。现就近几年来膏方治疗支气管哮喘缓解期的研究进展综述如下。
哮喘缓解期的病理特点
1痰瘀互结
历代医家认为，哮病的发生，内因是“伏痰”。朱丹溪认为哮喘“专主于痰”。痰饮伏肺，成为发病的潜在“夙根”，后因感受外邪，或其他诱因而触发，痰气搏结、痰阻气闭而产生诸症。近年来，许多学者又提出支气管哮喘多有血瘀之病理特点。王骏等 认为，伏痰固然是支气管哮喘的主要内因，而瘀痰互结的病理变化亦不容忽视，瘀痰互结于肺，使哮喘病情迁延难愈，为哮喘反复发作的病因病机。王学东 认为，支气管哮喘病机关键不在于气闭痰壅，而是瘀血胶结，胶固之痰是由肺络瘀阻所形成。
从痰和瘀的关系来说，痰可酿瘀，痰为瘀的基础，瘀亦能变生痰水，形成因果循环。痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮证的“夙根”。
2正气亏虚
庞存生等 认为，哮喘发作的主要内因是肺、脾、肾三脏不足，阳气虚弱；而痰饮的形成与肺、脾、肾功能失调有关。张成博 亦提出，哮喘缓解期的主要发病机制是肺、脾、肾三脏气虚，总的病理特征是气虚痰恋。
2．1肺脏虚损肺主气、司呼吸。肺气不足，则气无所主，呼吸微弱，气短不能接续；“肺为水之上源”，主宣发肃降、通调水道。肺虚则水液停聚而生痰、成饮，痰饮伏藏于肺，成为发病“夙根”；此外，肺朝百脉、主治节，肺虚无以助心行血，则是产生瘀血的重要因素，瘀痰互结于肺，则病情迁延难愈、发作反复。
2．2脾脏虚损脾主运化，脾虚气弱，则饮食水谷无以运化，水精布散失常，反聚湿生痰上贮于肺，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；脾脏气阳亏虚，无以推动血行，则瘀血内生，阻塞肺络。
2．3 肾脏虚损 肾主水，肾阳虚无以蒸腾气化，水湿上泛成痰成饮，肾阴虚则虚热内生，虚火上灼肺金，炼液为痰，形成“伏痰”；肾主纳气，“肾为气之根”，久病不愈，下元不固，气失摄纳，呼多吸少，动则喘甚以致气不得续。
膏方在哮喘缓解期中的应用
中医治疗哮病以“发时治标，平时治本”为基本原则。哮喘正气亏虚、痰瘀互结的病理特点，决定了其易于复发的临床特点。梁芳芳等 指出，哮喘缓解期主要病理基础是气道的慢性炎症，并且这种炎症贯穿于哮喘患者的整个病程当中。倪伟等 研究亦证实，支气管哮喘缓解期仍存在气道变应性炎症，仍需积极治疗。因此，近年来越来越多的学者认为，加强哮喘临床缓解期的治疗，能巩固治疗效果或控制复发。
哮喘缓解期的中医治疗以扶正气为主，阴阳并补、肺脾肾三脏同调，以增强体质、控制病情、防止复发。周亚兵 认为，缓解期扶正固本是预防复发的关键，缓解期长期存在气道高反应性是哮喘复发的根源，此时进行中医扶正固本治疗是预防复发和根治的关键。
膏方 ，又称膏滋，是中药五大剂型“丸、散、膏、丹、汤”之一，具有强健五脏、补益气血、扶助正气的功效。所谓“正气存内，邪不可干”，五脏正气强盛，则痰无所生、气有所主、卫外得固，从而能预防外邪侵入，使患者的病情得以控制，预防哮喘的急性发作。
1 支气管哮喘膏方的辨证论治
1．1 温补肾阳 唐斌擎等 对536例哮喘患者进行临床流行病学调查，发现其中86％属阳虚体质。故以温阳补肾膏方应用于哮喘患者并进行临床观察，结果显示87例中，痊愈27例，占31．03％；有效47例，占54．02％；无效13例，占14．95％；治疗后发作频率、夜间症状、喘息、哮鸣音等观察项目的计分较治疗前降低(P<0．01)。
石克华等 亦认为，哮喘以虚为主，尤以肾阳虚为主，“阳虚寒盛”为哮喘发病的实质，在治疗上强调温补肾阳为要。以补肾平喘膏方防治哮喘缓解期并辨证化裁，对76名哮喘患者进行临床疗效观察，结果表明，76例患者中有效病例68例，占89．47％。患者哮喘证候积分减少，ACT评分提高，发作次数减少。说明了补肾平喘膏方治疗哮喘具有良好的临床疗效。
1．2肺脾同调朱永琴等 认为，小儿哮喘临床上以肺脾气虚、痰湿内伏型最为多见，治疗上则以健脾益肺、燥湿化痰为要。以冬令扶正膏(由太子参、云茯苓、炒白术、姜半夏、广陈皮、生黄芪、淮山药等组成)用于小儿哮喘缓解期防治并随症化裁，观察发现冬令扶正膏方能减轻哮喘缓解期儿童的哮喘发作程度，减少哮喘发作次数；能明显改善患儿的自汗、盗汗、倦怠乏力、纳差、便溏症状，还能增加脾胃运化功能，从根本上改善患儿体质，减少感冒。
1．3肺肾同调尹良胜等 拟补肺肾祛痰瘀膏方，通过补益肺肾，改善哮喘大鼠HPA轴功能低下状态，提高肺组织GRmRNA的表达，促进内源性糖皮质激素的分泌，改善哮喘神经免疫内分泌紊乱，有利于预防哮喘、改善哮喘发作症状、促进哮喘的康复。
1．4脾肾同调吴银根教授 认为，哮喘病性为本虚标实，脾肾阳虚为其本，痰饮、逆气、邪风为其标。故治疗哮喘，温补脾肾为治疗大法，肾气不足者，以仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉等组方，若病情进一步发展，表现为肾阳亏虚者，用桂枝、附子、鹿角片、仙灵脾等温肾助阳，并用鹿角胶收膏，还可加用红参大补元气。吴氏等 运用健脾温肾膏对120例哮喘患者进行治疗，经过3年的调治，有效率98．13％，停止发作者可达43．13％。同时观察到膏方还能改善体质，增强机体抗病能力，减少或预防哮喘发作。
1．5肺脾肾三脏同调 徐志瑛等 认为，支气管哮喘患者病程缠绵，久病多虚，尤以肺、脾、肾三脏虚损为甚，因此哮喘膏方当以益气健脾补肾为本。益气固表，而使肺气充足，宣肃正常，卫外有力，肌肉坚实，外邪不易侵入，方选玉屏风散加减，常用药物有黄芪、党参、白术、防风等；健脾化痰，而使水精四布，以杜生痰之源，方选六君子汤、补中益气汤、参苓白术散加减，常用药物有茯苓、半夏、白术、山药等；补肾固本，滋阴填精，而使摄纳有常，气有所主，方选人参蛤蚧散、金匮肾气丸加减，常用药物有人参、蛤蚧、补骨脂、仙灵脾、熟地黄等。并佐以通鼻窍、利咽喉、清肺热等方治法，从而起到了较满意的疗效。
赵杜鹃等用补气健脾、培土生金、填精温阳、补肾纳气之品制成膏方治疗58名支气管哮喘患者，并观察治疗前后发作频率、夜间症状、喘息等症状变化，证实补肺健脾益肾膏方可减少哮喘的发作频率，控制夜间症状，减轻发作严重程度。
膏方治疗支气管哮喘缓解期的实验研究
近年来有关膏方防治哮喘缓解期的实验研究越来越多，为膏方在临床的应用提供了许多客观依据。
朱永琴等 观察了冬令扶正膏对40例哮喘缓解期患儿外周血淋巴细胞CDl9和CD23的表达的影响，发现观察组治疗后CDl9和CD23均下降，得出结论：冬令扶正膏能调控CD23的表达，继而影响IgE的生成和释放，达到治疗的目的。石克华等 通过观察支气管哮喘大鼠肺组织中糖皮质激素受体(GR)的变化情况以及补肾平喘膏方对其的影响，得出结论：补肾平喘膏方可能通过上调哮喘大鼠肺组织中GR的水平治疗哮喘。
问题与展望
从现代医学来讲，膏方具有调节免疫、增强人体免疫功能的作用 。大量临床试验表明，膏方在哮喘缓解期的治疗中有着不可置疑的效用。然而，目前膏方应用仍有以下几个问题有待解决：①膏方应用还未形成一个规范化的环境，膏方的制定思路及用药规律多为临床经验使然，使膏方的质量良莠不齐，其临床疗效大打折扣。②对于膏方应用于支气管哮喘的治疗缺乏足够的实验研究、机理研究数据，可参考的依据不多。③膏方进补虽好，但并非人人适宜，因此还当做到“三因制宜”，使膏方充分发挥应有的疗效。
综上所述，膏方治疗支气管哮喘缓解期还需更深入的临床试验研究和试验，需要更科学、更充足的数据和论点来立足。但值得深信的是，膏方在哮喘治疗方面的前景是十分广阔的，在激素依赖的今天，中医药膏方必将发挥其特有的优势，取得令人满意的疗效。
哮喘缓解期的病理特点
1痰瘀互结
历代医家认为，哮病的发生，内因是“伏痰”。朱丹溪认为哮喘“专主于痰”。痰饮伏肺，成为发病的潜在“夙根”，后因感受外邪，或其他诱因而触发，痰气搏结、痰阻气闭而产生诸症。近年来，许多学者又提出支气管哮喘多有血瘀之病理特点。王骏等 认为，伏痰固然是支气管哮喘的主要内因，而瘀痰互结的病理变化亦不容忽视，瘀痰互结于肺，使哮喘病情迁延难愈，为哮喘反复发作的病因病机。王学东 认为，支气管哮喘病机关键不在于气闭痰壅，而是瘀血胶结，胶固之痰是由肺络瘀阻所形成。
从痰和瘀的关系来说，痰可酿瘀，痰为瘀的基础，瘀亦能变生痰水，形成因果循环。痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮证的“夙根”。
2正气亏虚
庞存生等 认为，哮喘发作的主要内因是肺、脾、肾三脏不足，阳气虚弱；而痰饮的形成与肺、脾、肾功能失调有关。张成博 亦提出，哮喘缓解期的主要发病机制是肺、脾、肾三脏气虚，总的病理特征是气虚痰恋。
2．1肺脏虚损肺主气、司呼吸。肺气不足，则气无所主，呼吸微弱，气短不能接续；“肺为水之上源”，主宣发肃降、通调水道。肺虚则水液停聚而生痰、成饮，痰饮伏藏于肺，成为发病“夙根”；此外，肺朝百脉、主治节，肺虚无以助心行血，则是产生瘀血的重要因素，瘀痰互结于肺，则病情迁延难愈、发作反复。
2．2脾脏虚损脾主运化，脾虚气弱，则饮食水谷无以运化，水精布散失常，反聚湿生痰上贮于肺，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；脾脏气阳亏虚，无以推动血行，则瘀血内生，阻塞肺络。
2．3 肾脏虚损 肾主水，肾阳虚无以蒸腾气化，水湿上泛成痰成饮，肾阴虚则虚热内生，虚火上灼肺金，炼液为痰，形成“伏痰”；肾主纳气，“肾为气之根”，久病不愈，下元不固，气失摄纳，呼多吸少，动则喘甚以致气不得续。
膏方在哮喘缓解期中的应用
中医治疗哮病以“发时治标，平时治本”为基本原则。哮喘正气亏虚、痰瘀互结的病理特点，决定了其易于复发的临床特点。梁芳芳等 指出，哮喘缓解期主要病理基础是气道的慢性炎症，并且这种炎症贯穿于哮喘患者的整个病程当中。倪伟等 研究亦证实，支气管哮喘缓解期仍存在气道变应性炎症，仍需积极治疗。因此，近年来越来越多的学者认为，加强哮喘临床缓解期的治疗，能巩固治疗效果或控制复发。
哮喘缓解期的中医治疗以扶正气为主，阴阳并补、肺脾肾三脏同调，以增强体质、控制病情、防止复发。周亚兵 认为，缓解期扶正固本是预防复发的关键，缓解期长期存在气道高反应性是哮喘复发的根源，此时进行中医扶正固本治疗是预防复发和根治的关键。
膏方 ，又称膏滋，是中药五大剂型“丸、散、膏、丹、汤”之一，具有强健五脏、补益气血、扶助正气的功效。所谓“正气存内，邪不可干”，五脏正气强盛，则痰无所生、气有所主、卫外得固，从而能预防外邪侵入，使患者的病情得以控制，预防哮喘的急性发作。
1 支气管哮喘膏方的辨证论治
1．1 温补肾阳 唐斌擎等 对536例哮喘患者进行临床流行病学调查，发现其中86％属阳虚体质。故以温阳补肾膏方应用于哮喘患者并进行临床观察，结果显示87例中，痊愈27例，占31．03％；有效47例，占54．02％；无效13例，占14．95％；治疗后发作频率、夜间症状、喘息、哮鸣音等观察项目的计分较治疗前降低(P<0．01)。
石克华等 亦认为，哮喘以虚为主，尤以肾阳虚为主，“阳虚寒盛”为哮喘发病的实质，在治疗上强调温补肾阳为要。以补肾平喘膏方防治哮喘缓解期并辨证化裁，对76名哮喘患者进行临床疗效观察，结果表明，76例患者中有效病例68例，占89．47％。患者哮喘证候积分减少，ACT评分提高，发作次数减少。说明了补肾平喘膏方治疗哮喘具有良好的临床疗效。
1．2肺脾同调朱永琴等 认为，小儿哮喘临床上以肺脾气虚、痰湿内伏型最为多见，治疗上则以健脾益肺、燥湿化痰为要。以冬令扶正膏(由太子参、云茯苓、炒白术、姜半夏、广陈皮、生黄芪、淮山药等组成)用于小儿哮喘缓解期防治并随症化裁，观察发现冬令扶正膏方能减轻哮喘缓解期儿童的哮喘发作程度，减少哮喘发作次数；能明显改善患儿的自汗、盗汗、倦怠乏力、纳差、便溏症状，还能增加脾胃运化功能，从根本上改善患儿体质，减少感冒。
1．3肺肾同调尹良胜等 拟补肺肾祛痰瘀膏方，通过补益肺肾，改善哮喘大鼠HPA轴功能低下状态，提高肺组织GRmRNA的表达，促进内源性糖皮质激素的分泌，改善哮喘神经免疫内分泌紊乱，有利于预防哮喘、改善哮喘发作症状、促进哮喘的康复。
1．4脾肾同调吴银根教授 认为，哮喘病性为本虚标实，脾肾阳虚为其本，痰饮、逆气、邪风为其标。故治疗哮喘，温补脾肾为治疗大法，肾气不足者，以仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉等组方，若病情进一步发展，表现为肾阳亏虚者，用桂枝、附子、鹿角片、仙灵脾等温肾助阳，并用鹿角胶收膏，还可加用红参大补元气。吴氏等 运用健脾温肾膏对120例哮喘患者进行治疗，经过3年的调治，有效率98．13％，停止发作者可达43．13％。同时观察到膏方还能改善体质，增强机体抗病能力，减少或预防哮喘发作。
1．5肺脾肾三脏同调 徐志瑛等 认为，支气管哮喘患者病程缠绵，久病多虚，尤以肺、脾、肾三脏虚损为甚，因此哮喘膏方当以益气健脾补肾为本。益气固表，而使肺气充足，宣肃正常，卫外有力，肌肉坚实，外邪不易侵入，方选玉屏风散加减，常用药物有黄芪、党参、白术、防风等；健脾化痰，而使水精四布，以杜生痰之源，方选六君子汤、补中益气汤、参苓白术散加减，常用药物有茯苓、半夏、白术、山药等；补肾固本，滋阴填精，而使摄纳有常，气有所主，方选人参蛤蚧散、金匮肾气丸加减，常用药物有人参、蛤蚧、补骨脂、仙灵脾、熟地黄等。并佐以通鼻窍、利咽喉、清肺热等方治法，从而起到了较满意的疗效。
赵杜鹃等用补气健脾、培土生金、填精温阳、补肾纳气之品制成膏方治疗58名支气管哮喘患者，并观察治疗前后发作频率、夜间症状、喘息等症状变化，证实补肺健脾益肾膏方可减少哮喘的发作频率，控制夜间症状，减轻发作严重程度。
膏方治疗支气管哮喘缓解期的实验研究
近年来有关膏方防治哮喘缓解期的实验研究越来越多，为膏方在临床的应用提供了许多客观依据。
朱永琴等 观察了冬令扶正膏对40例哮喘缓解期患儿外周血淋巴细胞CDl9和CD23的表达的影响，发现观察组治疗后CDl9和CD23均下降，得出结论：冬令扶正膏能调控CD23的表达，继而影响IgE的生成和释放，达到治疗的目的。石克华等 通过观察支气管哮喘大鼠肺组织中糖皮质激素受体(GR)的变化情况以及补肾平喘膏方对其的影响，得出结论：补肾平喘膏方可能通过上调哮喘大鼠肺组织中GR的水平治疗哮喘。
问题与展望
从现代医学来讲，膏方具有调节免疫、增强人体免疫功能的作用 。大量临床试验表明，膏方在哮喘缓解期的治疗中有着不可置疑的效用。然而，目前膏方应用仍有以下几个问题有待解决：①膏方应用还未形成一个规范化的环境，膏方的制定思路及用药规律多为临床经验使然，使膏方的质量良莠不齐，其临床疗效大打折扣。②对于膏方应用于支气管哮喘的治疗缺乏足够的实验研究、机理研究数据，可参考的依据不多。③膏方进补虽好，但并非人人适宜，因此还当做到“三因制宜”，使膏方充分发挥应有的疗效。
综上所述，膏方治疗支气管哮喘缓解期还需更深入的临床试验研究和试验，需要更科学、更充足的数据和论点来立足。但值得深信的是，膏方在哮喘治疗方面的前景是十分广阔的，在激素依赖的今天，中医药膏方必将发挥其特有的优势，取得令人满意的疗效。
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