何首乌的肝毒性研究进展
核心提示： 何首乌始载于《开宝本草》，为蓼科植物何首乌Polygonum multillorum Thunb的干燥块根，与灵芝、人参、冬虫夏草并称为“四大仙草”，具有益寿延年、补益抗衰老的功效。何首乌作为中药使用时有生、制之分，目前
何首乌始载于《开宝本草》，为蓼科植物何首乌Polygonum multillorum Thunb的干燥块根，与灵芝、人参、冬虫夏草并称为“四大仙草”，具有益寿延年、补益抗衰老的功效。何首乌作为中药使用时有生、制之分，目前主要的炮制方法有黑豆制、酒制、黑豆黄酒制和蒸制等，临床应用非常广泛。生首乌具有解毒、消痈、截疟、润肠通便作用；制首乌具有补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨、化浊降脂等功效Ⅲ。何首乌的主要化学成分包括芪类化合物(白藜芦醇、云杉新苷、二苯乙烯苷类等)，蒽醌类(大黄素、大黄酚、大黄酸、大黄素甲醚、芦荟大黄素及大黄酚蒽酮等)，鞣质类(没食子酸、儿茶素等)，聚合原花青素，卵磷脂类及多种微量元素等，其中二苯乙烯苷是何首乌的质量控制成分之一，整体看，何首乌所含化学成分较为简单，且容易辨识。
《本草汇言》道：“何首乌有微毒。入通于肝，外合于风，升也，阳也” 。何首乌自古以来即有肝毒性的记载。近年来随着何首乌及其相关制剂(首乌片、首乌丸、首乌汁、首乌粉、ShenMin等)的广泛应用，不断见到国内外关于何首乌肝毒性的报道 ，其毒性主要
表现为肝功能异常、轻或重度黄疸、急慢性肝炎等，引发了国内外学者对何首乌用药安全性的高度关注 。本文就何首乌肝毒性的临床不良反应、生首乌和制首乌药理毒理实验、相关化学成分毒性研究等方面进行归纳。
1临床不良反应报道
1．1 国外关于何首乌肝毒性的报道：英国药品和健康产品管理局曾发布7份疑似何首乌肝毒性病例，7例患者出现黄疸，其中肝功能异常者1例，急慢性肝炎各1例，所有患者在停药后均恢复正常。此次肝毒性事件涉及的制剂包括ShenMin、首乌片和首乌丸 。韩国学者收治了11例何首乌肝毒性患者，其中涉及的相关制剂有何首乌茶、何首乌胶囊、何首乌粉末、何首乌药材和含有何首乌的蜂蜜布丁。11例患者中有l0例出现黄疸、9例出现肝细胞损伤、7例肝组织活检诊断为急性肝损伤 。
澳大利亚首例何首乌肝毒性报道见于2001年 ，该患者连续两周服用首乌片后出现胆汁瘀积，肝活检诊断为急性中毒性肝炎，停药对症治疗1个月后肝功能恢复正常。意大利、荷兰也有服用首乌片致肝损伤的报道，Bat tinelli等 报道一男子按常规剂量服用首乌片1个月后被诊断为急性肝损伤，停药4周后痊愈。Panis等 报道一女孩前后两次服用首乌片，两次均出现中毒性肝炎。经光谱学测定、微生物检测显示，该首乌片中确实含有何首乌(非同名异物) ，说明首乌片所致肝毒性可能与其化学成分相关。成分检测结果显示 ，该首乌片中仅存在2，3，5，4’-四羟基二苯乙烯-2-0-p-D一葡萄糖苷及大黄素两种成分，并未检测到二苯乙烯苷类、葸醌类和鞣质类成分。由此猜想首乌片致肝毒性的原因很能是2，3，5，4’-四羟基二苯乙烯-2-0-B-D-葡萄糖苷及大黄素的单独或联合作用引起的，其中二苯乙烯苷是何首乌的主要活性成分，具有抗氧化、清除自由基等作用。哥伦比亚报道 ，1名妇女因连续服用乌发制剂“ShenMin ”8周后被诊断为急性肝炎，停药3周后逐渐痊愈。
1．2国内关于何首乌肝毒性的报道：何首乌及其相关制剂在国内的应用非常的广泛。国内何首乌肝毒性的首例报道是1996年 ，3l岁的香港妇女在怀孕期间持续服用首乌片3周而致急性肝炎，停药后自然痊愈。该患者1994年服用首乌汁后也出现过类似情况 。一例男子 为了保健明目泡水服用生何首乌20天后，身体出现不适，被诊断为药物性肝炎。何首乌的另一作用是乌发，一例 服用首乌粉治疗白发，连用2个月后出现黄疸，且呈愈来愈重之势。另一例u副因为少白头而服用首乌丸，45 d后诊断为急性淤胆型肝炎。之后重复服用首乌丸又致急性淤胆型肝炎。
目前，何首乌广泛用于处方药、非处方药、保健食品以及普通食品方面，鉴于国家标准中涉及何首乌的品种多、影响面较大，仅非处方药涉及何首乌的品种就超过200个，有关何首乌引起的不良反应，尤其是何首乌导致的肝毒性问题应受到高度重视和广泛关注 。
2何首乌及其主要化学成分的肝毒性实验
2．1 生首乌的肝毒性实验：据报道 ，生首乌引发肝毒性的主要表现为轻、中度黄疸，通常由服用首乌药材或含单味首乌的片剂所致。叶亲华等 研究认为，生何首乌用量大则致肝损害，该损害发病快、病情急，主要表现为乏力、恶心、呕吐、肝区疼痛、巩膜黄染和肝脏肿大等。盛家琦 研究发现，生何首乌可诱发家族性急性肝损害，如果某一家族共同使用生何首乌均出现不同程度的黄疸，其发病机制可能与遗传性肝脏代谢酶缺陷有关。有些针对生何首乌的实验结果却相反，如刘煜德等 研究了生何首乌水提液对大鼠的肝脏毒性，连续给药4周后发现高、低剂量组之间ALT、AST、7-GT等生化指标均与对照组无显著性差异，肝组织病理检查也未见异常。研究发现 ，生何首乌水提物能抑制四氯化碳所致模型大鼠的肝损伤，且可有效清除体内自由基。Toshihiro Noda等 研究认为，生何首乌的热水总提物对肝脏没有任何损害，在一定程度上还可抑制肝损伤模型。由此可见，生何首乌也许存在毒性的双向作用，值得深入研究。
2．2制首乌的肝毒性实验：制首乌为生何首乌的炮制品，临床应用也较广。由于炮制减毒作用，制首乌的肝毒性轻于生首乌。胡锡琴等 研究发现，制首乌对大鼠肝脏有一定毒性，但属可逆性损伤。实验使用制何首乌长期灌胃，大鼠肝脏或胆道会受到一定程度的损害，该结果符合临床长期服用何首乌而致的肝功能异常、黄疸等现象，且停药一段时间后各项指标均恢复正常。卫培峰等研究认为，制首乌可抑制大鼠肝组织CYP2E1基因mRNA的表达，降低CYP2E1表达活性而间接致肝脏损害。
2．3何首乌主要化学成分的肝毒性实验：何首乌的化学成分中，二苯乙烯苷是其主要活性成分，也是药典的主要质控指标之一。胡锡琴等 研究认为，长期大剂量使用二苯乙烯苷类成分时，肝脏会受到一定程度的可逆性损伤，但停药后可恢复。关于何首乌抗氧化活性的研究 表明，何首乌水提物可能存在剂量依赖性细胞毒性，提示何首乌水提物中可能同时存在具有保肝活性成分及肝毒性成分。孙向红等 研究认为，当二苯乙烯苷浓度在400~5 t．tmol／L之间时，增加浓度、延长作用时间均对肝细胞、肝癌细胞无明显影响；而大黄素、大黄酸在相同浓度下随着时间延长、对肝细胞和肝癌细胞的作用抑制率增加，毒性加大。当浓度达到50 I．tmollL以上时，抑制率存在显著性差异，说明何首乌的肝毒性与二苯乙烯苷类成分相关性不大，可能是葸醌类化合物所致。张瑞晨等L27 J探讨了何首乌提取物对人正常肝细胞L02周期阻滞及凋亡的影响，发现95％的何首乌乙醇洗脱物(主含蒽醌类)及大黄素对L02细胞有明显的毒性作用。且低剂量大黄素对肝细胞生长有促进作用，高剂量大黄素则可抑制肝细胞的生长 。大黄素的剂量依赖特性 可解释某些实验中大黄素在一定剂量范围内对四氯化碳等引起的大鼠肝脏损伤具有一定预防保护作用的现象。患者小剂量长时间用何首乌或含何首乌制剂与大剂量短时间服用毒性效果一样，可能是体内大黄素浓度累计到一定峰值所致 。如果患者存在家族性相关代谢酶缺失、功能性障碍或体质敏感则引发肝毒性的几率将大大增加u引。何首乌中几种葸醌类成分对肝脏HepG2细胞的毒性顺序为大黄酸(IC50=67．71~tmol／L)>大黄素(IC50=125．30 IxmoFL)>芦荟大黄素(抑制率未达50％)>大黄酚和大黄素甲醚(均无显著抑制作用)。大黄素和大黄酸还可使HepG2细胞空泡化，线粒体膜电位降低，并促进HepG2细胞凋亡，但对HepG2细胞周期则无明显影响b叫。大黄酸对大鼠
原代培养肝细胞也表现出明显的毒性，25~nol／L的大黄酸即可引起半数原代肝细胞死亡，毒性机制可能与氧化还原循环、细胞内巯基的氧化及游离钙的增加有关b“。有学者推测，何首乌的毒性反应可能与其所含的维生素A有关，乙醇可增强维生素A对肝细胞的毒性作用，如果患者服用的何首乌制剂中含有乙醇或在服用何首乌制剂的同时饮酒则可能诱发肝脏损伤 。
2．4含有何首乌复方的肝毒性实验：有学者 对复方配伍是否影响何首乌中葸醌类成分溶出进行了探讨，认为蒽醌类成分在全方剂与单味制首乌的溶出率基本一致，提示何首乌复方配伍与单味药的毒性差异部位可能与葸醌部位无关。茯苓是何首乌最常见的配伍药之一，低剂量(1：0．5)配伍茯苓可显著减轻生何首乌的肝毒性，肝脏微粒体中细胞色素P450酶量显著增高；但与制首乌配伍，无论剂量如何均无明显减毒功效 。夏蕾等 研究认为，在一定范围的实验剂量及服药疗程下，制何首乌单用或与白蒺藜配伍均对小鼠肝酶系统无明显影响，但需避免长期大剂量服用。
3何首乌肝毒性机制探讨
关于何首乌的肝毒性引发机制比较复杂，大体分为三类：①直接损伤：何首乌及相关化学成分可直接破坏肝细胞内质网、线粒体等细胞器，多由药物过量所致。何首乌中所含的化学成分及体内代谢产生的药源性成分(如蒽醌类)等，可能对肝脏有一定毒性作用。②间接损伤：何首乌可能诱导或抑制肝脏中肝药酶的表达，从而增加其它药物毒性，这与患者体质 或机体生理因素有关。遗传性肝脏代谢酶的缺陷 导致药物在体内蓄积，引发药源性肝损伤。何首乌在机体代谢过程中可能产生某种肝毒性物质 ，该物质引起肝细胞脂质过氧化致肝细胞坏死。③免疫性肝损伤：何首乌及其代谢产物可能与肝内蛋白特异性结合成某种抗原，经巨噬细胞加工后递呈给免疫细胞，引起一系列免疫反应而致肝损害 。对于何首乌肝毒性的种种机制并无确切数据支持，有待于进一步研究证实。
4结语
何首乌是常用的补益药，不论单用或配伍、处方与非处方、保健品与食品的应用都非常广泛。但何首乌引发的肝毒性也是不容忽视的。目前针对何首乌肝毒性的研究主要集中在“单点”上，“成面”的系统研究较少。当前的首要任务应该是系统地研究何首乌肝毒性的物质基础和相关机制，明确其肝毒性的主要成分是何首乌安全合理用药的前提，也是多种与其具有相似化学成分中药(如大黄、虎杖)安全用药的基础。
《本草汇言》道：“何首乌有微毒。入通于肝，外合于风，升也，阳也” 。何首乌自古以来即有肝毒性的记载。近年来随着何首乌及其相关制剂(首乌片、首乌丸、首乌汁、首乌粉、ShenMin等)的广泛应用，不断见到国内外关于何首乌肝毒性的报道 ，其毒性主要
表现为肝功能异常、轻或重度黄疸、急慢性肝炎等，引发了国内外学者对何首乌用药安全性的高度关注 。本文就何首乌肝毒性的临床不良反应、生首乌和制首乌药理毒理实验、相关化学成分毒性研究等方面进行归纳。
1临床不良反应报道
1．1 国外关于何首乌肝毒性的报道：英国药品和健康产品管理局曾发布7份疑似何首乌肝毒性病例，7例患者出现黄疸，其中肝功能异常者1例，急慢性肝炎各1例，所有患者在停药后均恢复正常。此次肝毒性事件涉及的制剂包括ShenMin、首乌片和首乌丸 。韩国学者收治了11例何首乌肝毒性患者，其中涉及的相关制剂有何首乌茶、何首乌胶囊、何首乌粉末、何首乌药材和含有何首乌的蜂蜜布丁。11例患者中有l0例出现黄疸、9例出现肝细胞损伤、7例肝组织活检诊断为急性肝损伤 。
澳大利亚首例何首乌肝毒性报道见于2001年 ，该患者连续两周服用首乌片后出现胆汁瘀积，肝活检诊断为急性中毒性肝炎，停药对症治疗1个月后肝功能恢复正常。意大利、荷兰也有服用首乌片致肝损伤的报道，Bat tinelli等 报道一男子按常规剂量服用首乌片1个月后被诊断为急性肝损伤，停药4周后痊愈。Panis等 报道一女孩前后两次服用首乌片，两次均出现中毒性肝炎。经光谱学测定、微生物检测显示，该首乌片中确实含有何首乌(非同名异物) ，说明首乌片所致肝毒性可能与其化学成分相关。成分检测结果显示 ，该首乌片中仅存在2，3，5，4’-四羟基二苯乙烯-2-0-p-D一葡萄糖苷及大黄素两种成分，并未检测到二苯乙烯苷类、葸醌类和鞣质类成分。由此猜想首乌片致肝毒性的原因很能是2，3，5，4’-四羟基二苯乙烯-2-0-B-D-葡萄糖苷及大黄素的单独或联合作用引起的，其中二苯乙烯苷是何首乌的主要活性成分，具有抗氧化、清除自由基等作用。哥伦比亚报道 ，1名妇女因连续服用乌发制剂“ShenMin ”8周后被诊断为急性肝炎，停药3周后逐渐痊愈。
1．2国内关于何首乌肝毒性的报道：何首乌及其相关制剂在国内的应用非常的广泛。国内何首乌肝毒性的首例报道是1996年 ，3l岁的香港妇女在怀孕期间持续服用首乌片3周而致急性肝炎，停药后自然痊愈。该患者1994年服用首乌汁后也出现过类似情况 。一例男子 为了保健明目泡水服用生何首乌20天后，身体出现不适，被诊断为药物性肝炎。何首乌的另一作用是乌发，一例 服用首乌粉治疗白发，连用2个月后出现黄疸，且呈愈来愈重之势。另一例u副因为少白头而服用首乌丸，45 d后诊断为急性淤胆型肝炎。之后重复服用首乌丸又致急性淤胆型肝炎。
目前，何首乌广泛用于处方药、非处方药、保健食品以及普通食品方面，鉴于国家标准中涉及何首乌的品种多、影响面较大，仅非处方药涉及何首乌的品种就超过200个，有关何首乌引起的不良反应，尤其是何首乌导致的肝毒性问题应受到高度重视和广泛关注 。
2何首乌及其主要化学成分的肝毒性实验
2．1 生首乌的肝毒性实验：据报道 ，生首乌引发肝毒性的主要表现为轻、中度黄疸，通常由服用首乌药材或含单味首乌的片剂所致。叶亲华等 研究认为，生何首乌用量大则致肝损害，该损害发病快、病情急，主要表现为乏力、恶心、呕吐、肝区疼痛、巩膜黄染和肝脏肿大等。盛家琦 研究发现，生何首乌可诱发家族性急性肝损害，如果某一家族共同使用生何首乌均出现不同程度的黄疸，其发病机制可能与遗传性肝脏代谢酶缺陷有关。有些针对生何首乌的实验结果却相反，如刘煜德等 研究了生何首乌水提液对大鼠的肝脏毒性，连续给药4周后发现高、低剂量组之间ALT、AST、7-GT等生化指标均与对照组无显著性差异，肝组织病理检查也未见异常。研究发现 ，生何首乌水提物能抑制四氯化碳所致模型大鼠的肝损伤，且可有效清除体内自由基。Toshihiro Noda等 研究认为，生何首乌的热水总提物对肝脏没有任何损害，在一定程度上还可抑制肝损伤模型。由此可见，生何首乌也许存在毒性的双向作用，值得深入研究。
2．2制首乌的肝毒性实验：制首乌为生何首乌的炮制品，临床应用也较广。由于炮制减毒作用，制首乌的肝毒性轻于生首乌。胡锡琴等 研究发现，制首乌对大鼠肝脏有一定毒性，但属可逆性损伤。实验使用制何首乌长期灌胃，大鼠肝脏或胆道会受到一定程度的损害，该结果符合临床长期服用何首乌而致的肝功能异常、黄疸等现象，且停药一段时间后各项指标均恢复正常。卫培峰等研究认为，制首乌可抑制大鼠肝组织CYP2E1基因mRNA的表达，降低CYP2E1表达活性而间接致肝脏损害。
2．3何首乌主要化学成分的肝毒性实验：何首乌的化学成分中，二苯乙烯苷是其主要活性成分，也是药典的主要质控指标之一。胡锡琴等 研究认为，长期大剂量使用二苯乙烯苷类成分时，肝脏会受到一定程度的可逆性损伤，但停药后可恢复。关于何首乌抗氧化活性的研究 表明，何首乌水提物可能存在剂量依赖性细胞毒性，提示何首乌水提物中可能同时存在具有保肝活性成分及肝毒性成分。孙向红等 研究认为，当二苯乙烯苷浓度在400~5 t．tmol／L之间时，增加浓度、延长作用时间均对肝细胞、肝癌细胞无明显影响；而大黄素、大黄酸在相同浓度下随着时间延长、对肝细胞和肝癌细胞的作用抑制率增加，毒性加大。当浓度达到50 I．tmollL以上时，抑制率存在显著性差异，说明何首乌的肝毒性与二苯乙烯苷类成分相关性不大，可能是葸醌类化合物所致。张瑞晨等L27 J探讨了何首乌提取物对人正常肝细胞L02周期阻滞及凋亡的影响，发现95％的何首乌乙醇洗脱物(主含蒽醌类)及大黄素对L02细胞有明显的毒性作用。且低剂量大黄素对肝细胞生长有促进作用，高剂量大黄素则可抑制肝细胞的生长 。大黄素的剂量依赖特性 可解释某些实验中大黄素在一定剂量范围内对四氯化碳等引起的大鼠肝脏损伤具有一定预防保护作用的现象。患者小剂量长时间用何首乌或含何首乌制剂与大剂量短时间服用毒性效果一样，可能是体内大黄素浓度累计到一定峰值所致 。如果患者存在家族性相关代谢酶缺失、功能性障碍或体质敏感则引发肝毒性的几率将大大增加u引。何首乌中几种葸醌类成分对肝脏HepG2细胞的毒性顺序为大黄酸(IC50=67．71~tmol／L)>大黄素(IC50=125．30 IxmoFL)>芦荟大黄素(抑制率未达50％)>大黄酚和大黄素甲醚(均无显著抑制作用)。大黄素和大黄酸还可使HepG2细胞空泡化，线粒体膜电位降低，并促进HepG2细胞凋亡，但对HepG2细胞周期则无明显影响b叫。大黄酸对大鼠
原代培养肝细胞也表现出明显的毒性，25~nol／L的大黄酸即可引起半数原代肝细胞死亡，毒性机制可能与氧化还原循环、细胞内巯基的氧化及游离钙的增加有关b“。有学者推测，何首乌的毒性反应可能与其所含的维生素A有关，乙醇可增强维生素A对肝细胞的毒性作用，如果患者服用的何首乌制剂中含有乙醇或在服用何首乌制剂的同时饮酒则可能诱发肝脏损伤 。
2．4含有何首乌复方的肝毒性实验：有学者 对复方配伍是否影响何首乌中葸醌类成分溶出进行了探讨，认为蒽醌类成分在全方剂与单味制首乌的溶出率基本一致，提示何首乌复方配伍与单味药的毒性差异部位可能与葸醌部位无关。茯苓是何首乌最常见的配伍药之一，低剂量(1：0．5)配伍茯苓可显著减轻生何首乌的肝毒性，肝脏微粒体中细胞色素P450酶量显著增高；但与制首乌配伍，无论剂量如何均无明显减毒功效 。夏蕾等 研究认为，在一定范围的实验剂量及服药疗程下，制何首乌单用或与白蒺藜配伍均对小鼠肝酶系统无明显影响，但需避免长期大剂量服用。
3何首乌肝毒性机制探讨
关于何首乌的肝毒性引发机制比较复杂，大体分为三类：①直接损伤：何首乌及相关化学成分可直接破坏肝细胞内质网、线粒体等细胞器，多由药物过量所致。何首乌中所含的化学成分及体内代谢产生的药源性成分(如蒽醌类)等，可能对肝脏有一定毒性作用。②间接损伤：何首乌可能诱导或抑制肝脏中肝药酶的表达，从而增加其它药物毒性，这与患者体质 或机体生理因素有关。遗传性肝脏代谢酶的缺陷 导致药物在体内蓄积，引发药源性肝损伤。何首乌在机体代谢过程中可能产生某种肝毒性物质 ，该物质引起肝细胞脂质过氧化致肝细胞坏死。③免疫性肝损伤：何首乌及其代谢产物可能与肝内蛋白特异性结合成某种抗原，经巨噬细胞加工后递呈给免疫细胞，引起一系列免疫反应而致肝损害 。对于何首乌肝毒性的种种机制并无确切数据支持，有待于进一步研究证实。
4结语
何首乌是常用的补益药，不论单用或配伍、处方与非处方、保健品与食品的应用都非常广泛。但何首乌引发的肝毒性也是不容忽视的。目前针对何首乌肝毒性的研究主要集中在“单点”上，“成面”的系统研究较少。当前的首要任务应该是系统地研究何首乌肝毒性的物质基础和相关机制，明确其肝毒性的主要成分是何首乌安全合理用药的前提，也是多种与其具有相似化学成分中药(如大黄、虎杖)安全用药的基础。
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