我院2010年中成药处方分析

    中成药是在中医药理论指导下，用中药材为原料，按规定的处方和标准制成的具有一定规格的剂型。中成药作为中医方剂中的精华，具有组方严谨、疗效确切、毒副作用小、服用携带方便等特点，在临床上被广泛使用。而随着中成药剂型及品种的逐渐丰富，不合理用药现象也日益增多。本文根据我院2010年全年中成药处方进行抽查的结果，对不合格处方及存在的问题进行统计分析，以期规范门诊处方，促进并指导临床正确使用中成药，确保患者用药合理安全有效。

1资料与方法

    从本院2010年1一l2月门诊中成药处方中每天随意抽取30张，全年累计抽取总计10950张，占同翔处方总量的6．3％。

    评价依据2010年6月国家中医药管理局会同有关部门组织专家制定的《中成药临床应用指导原则》、中医药理论知识、药品说明书以及《处方管理办法》中对中药师审核处方的要求和有关规定。评价指标参照合理用药国际指标以及《中成药临床应用指导原则》指出的中成药的合理使用包括正确的辨证选药、用法用量、使用疗程、禁忌证、合并用药等多方面哪。确定本次研究指标为：辨证与用药不符、重复用药、联合用药不适宜、药品配伍不合理、用法用量不合理、使用疗程不当。

2结 果

    本次抽取处方总数为10950张，其中不合格处方为3652张，占抽样处方总数的33．4％。(见表l)

表1   3652张不合理处方分布情况

 

3分析与讨论

    由于中成药是按照固定处方制备，有一定的治疗范围，而临床病情常常错综复杂，如果运用得当，可充分发挥各自的优势，增强疗效；反之则可能适得其反。我院临床中成药处方应用不合理的主要表现在以下几个方面。

3．1辨证与用药不符辨证施治是中医学的精髓。临床运用中成药必须依据“热则寒之，寒之热之，虚则补之，实则泻之”的洽疗原则，假若临床掌握不当，不但影响疗效，还会产生不良反应。

    例l：患者男，诊断为上呼吸道感染。处方：感冒清热颗粒1袋／次，2次／d，口服。

    分析：在医疗工作中，临床医师应依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药，不能仅根据西医诊断选用中成药。解表剂固然可以治疗上呼吸道感染，但解表剂又分为辛温解表、辛凉解表和扶正解表3大类。各类解表剂适应的症候是不同的，感冒清热颗粒适合治疗风寒型的感冒。

    例2：患者女，诊断为风寒感冒咳嗽。处方：牛黄蛇胆川贝液10 mL次，3次／d，口服。

    分析：咳嗽有风寒、风热之分，而牛黄蛇胆川贝液偏寒，风寒咳嗽不能用，否则延误治疗；临床上曾有随意选用止咳药引起病情加重的报道。

3．2重复用药 同时使用2种以上组方基本相同的药物治疗一种疾病。由于中成药是由一个经方、验方或协定处方组成，若对于中成药成分的不确定或不是很准确的掌握，在临床上很易就产生重复用药的现象，如百令胶囊与金水宝胶囊，是不同名同一成分的药品，其二者均含发酵冬虫夏草菌粉成分；脉血康胶囊，活血通脉胶囊、脑血康胶囊三个药的成分均是水蛭；又如复方丹参滴丸、丹七片等药，单从药名上看不到重复用药，但从成分细看就会发现已产生了重复使用，因复方丹参滴芄为丹参、三七、冰片组成，而丹七片为丹参、三七组成。所以临床医生在开具成药处方时应详细研究有关药品说明书，以减少重复用药。多种中成药配合使用，有可能使其中的某项成分重复使用，使其剂量增大，如果含有毒性或药性峻烈的药材，很容易发生不良反应。如果同类药物合并使用，易导致相同药物超剂量，因2种中成药均含有附子，其主要成分为乌头碱，有可能引起不良反应。有资料表明，60％的中药不良反应病例是由超剂量使用引起的。

3．3联合用药不适宜 主要体现在医师忽略了药物禁忌和不良反应，尤其是西医对中医药理论缺乏系统了。只能根据药名来选取药物，造成联合用药不宜。

3．4药品配伍不合理根据中药“十八反”理论，半夏、瓜蒌、川贝母与乌头、附子不能同用，海藻、芫花与甘草不能同用。

3．5 用法用量不合理《处方管理办法》第二章第六条明确规定：药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，医师应当注明原因并再次签名或盖章。而在相当多医生尤其是西医的观念中错误的认为中成药药性缓慢温和，无副作用或很小。在用药上不考虑患者的年龄、性别、重要器官的功能状态等因素便随意加大剂量，很容易造成不良反应的发生。

    例1：患者男，诊断为支气管炎。处方：止喘灵口服液20mid次．3次／d。

    分析：止喘灵口服液的说明书规定：lo ml次，3次／d，因其组方含洋金花，具有东莨菪碱等成份，用量过大会出现口干、皮肤潮红、心率加快、瞳孔散大等不良反应。

3．6使用疗程不当有些中成药所含药物有毒，药性竣猛，不宜长期或加量服用，医师因患者路途遥远而开具少则l个月、多则半年药量的情况不可取。如跌打七厘片，天王补心丹等含朱砂的药物，不宜长期或超量服用以免汞离子在身体蓄积造成汞中毒。活血止痛胶囊，接骨七厘散，愈伤宁胶囊都有自然铜，超量服用可造成胃部不适。

    例1：患者男，诊断为脑梗死。处方：4月12日至5月12日，注射用血塞通(冻干)400mg+5％葡萄糖注射液250mL，ivgtt，qd。

    分析：《中成药临床应用指导原则》提出，对长期使用的中药注射剂，在每疗程间要有一定的时间间隔。注射用血塞通（冻干)注射液说明书显示，15 d为1疗程。

4讨 论

    我院是一所中西医结合的二级甲等医院，70％的中成药处方为西医大夫所开，中医与西医不同，整体观念和辨证施治是中医治病的精华所在，病证有寒、热、虚、实之分，药物也有寒、热、温、凉之性。西医对中医药理论、辨证论治及药物的配伍使用等缺乏系统了解，而只是根据一些中成药药名望文生义的来选择药物，应开展对西医大夫的培训，使其加强对中成药的认识，掌握其药物组成、功能与主治、临床应用，并了解其配伍禁忌，因此，不辨证施治成为中成药不合理用药最突出的表现。

    加强医院应用中成药的有关管理规范，建立门诊处方点评制度、临床合理用药监控制度等相关的管理办法，规范临床用药；建立公开通报或公示制度，并每季度进行一次全院性合理用药分析评价，对配伍用药的合理性、用药的适应证、用药的时间及用量等不合理用药情况进行点评。药品说明书是药品最基本、最重要的信息源，是医师开处方、药师调配、护理给药、患者用药的重要依据，具有医学和法律上的意义。应严格按说明书使用中成药，即使符合适应证范围，也要严格按说明书规定的推荐剂量、滴注方法及疗程问隔使用。任何超出说明书规定的用药都有潜在的危险。如配药浓度过高，不良反应的发生率则相应增加。积极开展临床药学工作，药师要积极开展药物咨询工作，及时把医院中成药的功效、主治、适用范围、不良反应、配伍禁忌等汇编成药讯资料，为中成药的合理应用提供有效地药学咨询服务，防止不合理应用；若临床出现不合理用药情况，应及时开展跟踪调查和不良反应监测工作，建立不良反应的报告制度；同时建议医院业务部门定期组织医师、药师之间的业务交流，通过沟通取长补短，共同提高业务水平；药师应认真严格把好处方合理用药关，确保临床用药安全有效。