肾病综合征出血热发病机制及中医药治疗研究进展

　　肾病综合征出血热(HFRS)又称流行性出血热(EHF)，是以发热、出血倾向及肾脏损害为主要临床特征的急性病毒性传染病。近年来，该病在我国的发病率和病死率已明显下降，但每年仍有4～6万人发病，病死率达1％～10％，并且该病的疫区仍在不断扩大。HFRS一直是各国学者的研究热点，但其发病机制和妥善的治疗方案仍是困扰全球医学界的一个难题。我国中医药工作者提倡用中西医结合疗法治疗本病，较以往单纯西医治疗的方法有病程缩短、临床症状改善快、疗效显著等优点，其中尤以清瘟败毒饮应用的最为广泛。本文就相关内容加以综述。

　　1 HFRS的发病机制研究现状

　　1．1汉坦病毒直接作用

　　汉坦病毒侵入人体后直接作用于全身毛细血管和小血管，引起广泛的血管壁损伤，使血管壁的通透性增高，导致组织或器官的水肿，从而出现全身皮肤粘膜的充血或出血，还有广泛的微血栓形成和严重的水电解质代谢和酸碱平衡失调，引起肾功能衰竭。临床表现伴有严重的头痛、眼眶痛、腰痛、全身疼痛及高热等症状。

　　1．2免疫损伤

　　病毒一方面导致感染细胞功能及结构的损害，另一方面激发了机体免疫应答，而后者既有清除感染病毒、保护机体的有利作用，又有引起人体免疫系统病理反应，造成机体组织的损伤。

　　1．2．1天然抗病毒免疫

　　病毒感染首先引起宿主细胞的天然免疫应答。宿主细胞出现不同种类的干扰素表达，同时IFN诱导基因被激活，同非致病的HTNV感染相比，IFN诱导的MxA蛋白在致病HTNV中迟发表达。同样，在致病HTNV感染后，HLA l的水平有所增高；然而，这个上调过程明显较非致病HTNV引起的上调过程缓慢。可溶性终末复合物SC5b一9效价增高，PUUV引发C4d／C4比率提高。自然杀伤细胞作为天然免疫和获得性免疫中的效应细胞与调节细胞，可以产生大量毒性分子，分泌细胞因子与趋化因子，在HTNV感染组织大量蓄积。

　　1．2．2体液免疫

　　HTNV引发的获得性免疫系统应答包括体液免疫应答和细胞免疫应答。在体液免疫应答过程中，各种类型的免疫球蛋白都有所表达。Groen J等发现在HFRS的急性期患者血清中的IgA水平明显增加；有研究者发现，在HFRS急性期血清中IgE的水平明显增高，蔡静等通过对60例HFRS疫苗接种者的血清学检测发现：60例HFRS疫苗接种者均对HFRS疫苗产生免疫应答，同时诱导TNF的分泌，使机体对HFRS的抗原具有良好的免疫应答状况，诱发有效的HFRS体液免疫应答。HFRS患者的血细胞、血小板、尿液、肾小球以及真皮毛细血管壁上检测到免疫复合物，而这种复合物可能是引起毛细血管通透性增加、血管内皮损伤、血小板减少和肾损害的主要原因。

　　1．2．3细胞免疫

　　细胞毒性T淋巴细胞(CTL)在细胞免疫应答过程中发挥主要作用。而机体感染HV后所产生的细胞寅疫反应起主要作用的是CD8+CTL，虽然有很多研究者认为HV感染后不诱发细胞免疫应答，但也有一些研究者提出了反对的意见，Kilpatrick ED等研究表明，在HFRS患者体内CD8+CTL数量明显增加，爿且病情的严重程度与CD8+CTL的数量相关。有人研究发现，在感染HV的大鼠体内，CD8+CTL在清除HV方面起了很重要的作用。由于大鼠的免疫系纫和人类的免疫系统有较大差异，在大鼠体内起保护性作用的细胞毒性CD8+T淋巴细胞在人体内可导致鞭细胞的死亡。此外，汉坦病毒能激活自然杀伤细胞的活性，HFRS患者早期自然杀伤细胞的活性即明显升高，重型患者升高程度更为明显，提示自然杀伤细雕在清除病毒的同时也参与了免疫损伤。

　　2中医药治疗HFRS的研究现状

　　HFRS属中医“温病”范畴，具体应归属于“温病’中的“瘟毒”“发斑”等疾病范畴。在治疗上以卫气崔血为辨证施治纲领，并结合六经、三焦、脏腑辨证进行施治。

　　2．1  辨证论治

　　2．1．1气营(血)两燔型高热，酒醉貌，三痛症，口渴，恶心呕吐，腹痛腹泻，斑疹隐隐或衄血，舌红苔白或黄腻，脉弦数或洪数。治以清热解毒，凉血散血。清瘟败毒饮加减。

　　2．1．2热厥型体温下降，瘀斑及出血症状加重，匹肢厥冷，皮肤潮湿，脉沉细无力，或见烦躁不安，神昏语等证。治以清热凉血，养津透营。犀角地黄汤和生脉饮加味。   

　　2．1．3肾瘀型少尿，尿血，甚或尿闭，腰痛翔被杖，全身多发性出血，舌质红绛，苔黄腻或光剥，脉弦数。治以泻热逐瘀，疏通肾络。加味桃仁承气汤。

　　2．1．4水毒泛溢型面浮身肿，胸闷咳喘，气急痰鸣，心悸心痛，余症同肾瘀型。治以峻下逐水。自拟葶苈承气汤。

　　2．1．5  肾虚失固型  多尿夜尿，尿量多达每日3000～10000ml，诸症趋向好转。治以补肾固摄。参麦地黄汤加味。

　　2．2分期辨证论治

　　2．2．1发热期

　　治以清气凉营法，基本方药为：大青叶、金银花、青蒿、白茅根各30g，赤芍、知母各15g，生石膏60g，大黄10g。具体分型为：①温邪犯卫型，治以辛凉疏解清热透邪，银翘散加减；②阳明热盛型，治以清热生津,白虎汤加减；③气分湿热型，治以清热解毒、化湿和胃,三仁汤加减；④气营(血)两燔型，治以清热解毒、清营凉血，清温败毒饮加减；⑤邪入营血型，治以麻杏石甘汤、清营汤、清瘟败毒饮、犀角地黄汤之类化裁；⑥邪陷心包型，治以安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等。

　　2．2．2低血压休克期   

　　低血压休克期应采用开闭固脱法，行气活血、扶正固脱，在热厥闭证阶段，治当清热宣郁、行气开闭，表现为内闭症状者，配用至宝丹或安宫牛黄丸；若邪热伤阴耗气，势已由厥转脱，表现为气阴耗伤者，当养阴益气固脱，阴阳俱脱者四逆汤以回阳救逆。具体分型为：①热厥型，治以清热凉血、扶正祛邪，生脉散合清营汤加减；②寒厥型，治以救逆固脱、扶正回阳，生脉散及参附汤加减；③气滞血瘀型，治宜行气活血，方拟五磨饮子、通瘀煎之类；④气脱虚证型，治宜益气养血、回阳救逆方，用生脉散、四逆汤、参附汤类。

　　2．2．3少尿期

　　少尿期当用泻下通瘀法，疏泄下焦瘀毒，基本方药：生大黄30g，猪苓、芒硝各15g，枳实、桃仁各10g。具体分型为：①肾阴衰竭型，治以滋阴生津、凉血化瘀，犀角地黄汤合增液汤加减；②热结下焦型，治以清热利湿、化瘀导滞，八正散合承气汤加减；③湿邪犯肺型，治以泻肺利水、化瘀导滞，泻肺汤合承气汤加减；④肺热壅盛型，治宜清肺热、利水道，方拟清肺饮加减；⑤血瘀型，治宜活血祛瘀，方拟逐瘀汤；⑥肾虚型，治宜温阳益气、补肾利尿，方拟《济生》肾气丸加减。

　　此期为肾气亏虚、膀胱失约，固摄无权，应治以补肾固摄，固肾汤加减。若属肾元不固，膀胱虚寒，或肾元不足，下元亏损，以致小便频数消长，治宜固摄肾气或温补肾阳以缩尿，方拟《金匮要略》肾气丸、大补元煎、六味地黄丸、桑螵蛸散之类。

　　2．2．5恢复期

　　此期患者病后体虚、阴阳气血亏损，应以滋补为主，但由于体质强弱不一，感邪深浅不同，临床表现不一，应辨证施治。若气、血、肾必亏虚，治以补气养血滋肾，方用参苓白术散、十全大补汤、六味地黄丸之类，使正气得以恢复，邪气完全清除，促进康复。

　　3清瘟败毒饮治疗HFRS的现状

　　HFRS患者经清瘟败毒饮治疗后，具有退热快、少尿期短、进入多尿期早等特点。郝向春等应用清瘟败毒饮治疗HFRS患者l20例，发现治疗组平均发热天数、多尿天数、血小板恢复正常天数、尿蛋白转阴天数，明显短于对照组(P<0．05)，其少尿期越期率、低血压休克期越期率亦明显高于对照组(P<0．Ol)，并发症发生率低于对照组(P<0．05)，说明加用清瘟败毒饮治疗HFRS疗效显著。鲍红娟用清瘟败毒饮治疗HFRS患者80例，从缩短平均热程、缩短少尿期平均天数及缩短进入多尿期平均天数比较，治疗组优于对照组，两组间差异显著(P<0．05)，清瘟败毒饮治疗HFRS疗效满意。

　　4小结

　　HFRS的发病机制较复杂，其具体的机制尚未完全明确，许多推论还有待进一步研究确认。中医治疗HFRS留有宝贵的经验，作为中医药工作者，我们必须要充分发挥中医药治疗HFRS的优势，注重走中西结合的道路，从中西两方面不断深入对HFRS的病因病机及治法治则的研究，切实提高HFRS的治疗水平。

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