2型糖尿病中医证型的筛选研究

    　中医治疗糖尿病历史悠久，积累了非常丰富的临床经验。近20年来，中医药在防治糖尿病及其并发症进程中的一些关键环节显出优势，在提高胰岛素敏感性、减轻胰岛素抵抗、保护B细胞功能、调节机体内环境与改善全身症状等方面具有综合效应，从多环节、多靶点发挥了积极的作用。但由于目前尚无统一的辨证标准，给临床科研工作造成一定程度的混乱，致使相关文献之间缺乏可比性和可重复性。我们试图通过临床流行病学调查，收集2型糖尿病的四诊信息等客观指标，采用统计学聚类分析处理，筛选2型糖尿病的规范化证型，为2型糖尿病的辨证论治客观化提供科学依据。

　　1、研究对象

　　1.1一般资料 2006年7月一2007年3月期间在广东省中医院珠海医院、中山大学附属五院、珠海市人民医院与广州中医药大学第一附属医院专科门诊及住院的2型糖尿病患者，共327例，均排除急性及严重糖尿病的并发症。其中男168例，女159例；研究对象年龄28—70岁，平均年龄为53.66±9.87岁；病程最长26年，最短初发。

　　1.2诊断与分型标准 根据1999年WH0糖尿病诊断标准诊断和分型。

　　1.3纳入标准 1)符合2型糖尿病的诊断及分型标准；2)年龄在18—70岁之间；3)知情同意。

　　1.4排除标准 1)开始血糖高于正常，但通过饮食控制、增加活动量或用药治疗后，目前血糖检测降至诊断值以下者；2)近1个月内有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱以及合并感染者；3)出现糖尿病严重的并发症者，如急5／陈旧性心梗、脑血管意外、肾功能不全等；4)合并有心、肝、肾及血液系统、内分泌系统等严重原发性疾病者；5)妊娠或哺乳期妇女；6)精神病患者或其他原因不能配合完成调查者。

　　2、研究步骤及方法

　　2.1对合格的受试对象进行问卷调查，填写调查表。1)一般项目：姓名、性别、年龄、病程、病史等；2)专科项目：身高、体重及体重指数；3)四诊信息：面色无华、少气懒言、口干多饮、视物模糊、疲倦乏力、二便情况以及舌、脉象等。

　　2.2建立数据库  将审核无误的原始四诊资料录人计算机，通过SPSS软件建立数据库。

　　2.3统计分析采用SPSSl 3.0统计软件进行数据处理，中医证候群的筛选采用系统聚类分析(Hierarchical Cluster)中的变量聚类法(Variables Cluster)，再结合专家意见，判定每个证型的代表症状及体征，并归纳出中医证型。

　　3、结果

　　3.1指标的聚类分析  我们查阅了本病近10年文献及古典医籍，把相关的症状、体征以及舌脉列入调查表作为观察指标。收集完临床资料后，根据涉及的变量建立SPSS数据库文件，先进行频数统计观察所得数据的集中趋势，剔除频数在15％以下的指标。将滤过后得到的38项指标进行系统聚类分析，聚类方法选用组间距离法，分别按照2—6类进行聚类。聚5、6类时，由于变量过于分散，无法继续进行较好的聚类。

　　专家组通过讨论，最终将2型糖尿病的证型参考标准拟定如下：1)湿热内蕴：形体肥胖、头身困重、怕热、渴喜冷饮、口苦、尿色黄赤、舌红、苔黄腻、脉弦滑。2)气阴两虚：口咽干燥、口渴、饮水增多、乏力、自汗、多尿、小便频数、舌淡红、苔薄黄、脉细。3)肾阳不足：精神疲倦、畏寒、渴喜温饮、头晕、腰膝酸软、胸闷心悸、失眠、便秘、夜尿频多、舌淡有齿痕、苔白、脉沉。4)瘀血阻络：视物模糊、肢体麻木、舌暗、舌下络脉曲张、脉弦细。3.2证型标准的可靠性检验  对纳入病例由研究人员填写糖尿病观察表后，对其证候采用双重标准进行辨证，先是由2名主任中医师进行诊断，意见不一致者以及不属于上面4型的36例予以剔除，另按我们制订的证型参考标准对取得一致诊断的291例再次进行诊断，计算两者的Kappa值，结果见表1。经计算，Kappa值为O.885，大于0.75，说明两者的符合率较高，提示本标准可用于临床辨证。

　　3.3调查对象兼夹瘀血证的情况  2位专家诊断结果中，发现瘀血阻络证候在糖尿病各个证型中，均有较高的发生率(见下表2)，提示瘀血贯穿于糖尿病的全过程。

    　　　　　　表1  　　临床专家与拟定标准辨证结果(例)

诊断         _          _标准诊断_____________  

湿热内蕴          70           6            0                76

气阴两虚          11          148           l                160

肾阳不足           O           2            53                55

　　注：瘀血阻络证候单独出现较少，大多兼夹在其他证型中(见表2)，故未单独列出比较。

　　　　　  表2  　 　瘀血证候兼夹出现的情况

    湿热内蕴夹瘀          22(28.95％)             24(31.58％)

    气阴两虚夹瘀          97(60.63％)             103(64.38％)

    肾阳不足夹瘀          50(90.91％)             51(92.73％)

　　3.4  2型糖尿病证型分布情况2型糖尿病主要的辨证分型中，气阴两虚证最多，湿热内蕴证次之，肾阳不足证最少。在病程方面，湿热内蕴证最短，其次为气阴两虚证，肾阳不足证则最长。见表3。

　　　　 　表3  　 2型糖尿病中医证型的分布

湿热内蕴            81(27.8%)             2.19±2.38

    气阴两虚           156(53.6％)       　    4.81±3.71

 　　4、讨论

 　   糖尿病相当于中医“消渴”范畴。消渴之名，首见于内经《素问·奇病论》：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴”。书中许多篇章对消渴的病因病机、症状表现、治疗方法、禁忌以及预后等均有论述。汉代《金匮要略》立消渴专篇，文中记载了消渴病有多尿、多饮、多食等症状，使用寒热不同的白虎加人参汤、肾气丸治疗消渴，为后世辨证论治奠定了基础。隋唐医家认为消渴主要病因是饮食不节、房劳过度、服食不当，且在当时已经认识到情志失调可以引发消渴诸症，强调“肾虚”和“燥热”在消渴发病机制中的重要地位。

  　  目前关于2型糖尿病的中医辨证分型研究和报道虽多，但由于没有统一客观的辨证标准，疗效评定不一致，给临床科研工作造成一定程度的混乱，所以展开对2型糖尿病规范化证型的研究，具有十分重要的意义。

    　聚类分析是统计学按“物以类聚”的原则将特性相近的变量或观察单位进行归类的一种方法，它目前广泛用于各种归类研究。需要指出的是：统计学结论

　　不是最终结论，一定要结合专业知识进行分析，聚类分析尤其如此；所以，我们先进行聚类分析，可以了解四诊资料之间的联系，然后经过专家组共同协商，拟定了2型糖尿病的证型参考标准。此证型标准与临床专家诊断所作出的结果进行一致性比较，Kappa大于0.75，说明本标准与专家诊断结果基本符合，可以用于临床。

　    详观4个证型，皆为2型糖尿病发展至某一阶段的证候特征，是病情动态演变的结果，代表着病程中特定阶段的病理状态。它们均由一组具有内在联系的、能揭示疾病进程中病变实质的症状所构成。每个证型都有不同的表现形式和一定的层次结构，而且相对固定。如气阴两虚证既有乏力、自汗、舌淡等气虚表现，又有口干、多饮、脉细等阴虚之症。这些证型及其包含的诊断信息使人们对疾病的认识更加全面，更加深刻，为临床施治提供了客观依据。

   　 影响糖尿病中医证型的因素有很多，如病程长短、病情轻重、合并症有无、患者年龄、体质以及日常生活方式。本研究湿热内蕴证病程最短，平均为2年，其次为气阴两虚证，平均接近5年，肾阳不足证病程最长，达到12年。根据其病程差异，我们可以对2型糖尿病的演变规律作了初步探讨。发病早期多为湿热蕴结，销铄津液，势尚轻浅；病至中期，每致阴伤气耗，而成气阴两虚之候，此乃病机变化的关键；晚期气阴进一步亏虚，久必损及真阳，则为肾阳不足，病深而重。随着病程进展，瘀血证的发生明显增加，此乃病延既久，耗伤气血，营卫周流失常，血行迟滞，所谓“久病人络”是矣。

  　  本研究结果还显示：在2型糖尿病证型中，气阴两虚证所占比例最高，湿热内蕴证居次，其后是肾阳不足证，瘀血证在各个证型中均有较高的发生率。本课题研究结果提示，现代糖尿病的病机已发生转变。本组资料的证型分布与相关文献报道也有不一致的地方，如湿热内蕴证候比较突出，而阴虚燥热证表现不太显著。这恰好说明当今糖尿病演变的一种特点：阴虚燥热型在减少，湿热内蕴型在增加。一方面可能由于目前生活水平提高，人们长期摄入过多高热量饮食，但体力活动却明显减少，肥胖者逐渐增多，加上久居沿海地区，处于“天热”“地湿”交蒸之中，内外合邪，氤氲不化，故湿热为患越来越多见。此外，许多文献所观察病例均未排除严重的并发症及合并症，而且调查时血糖检测可能降至诊断值以下，这些因素会对研究结论造成一定影响。本研究制定了2型糖尿病详细的纳入、排除标准，并严格按照标准选择研究对象，使研究因素有相对的单一性，具有较好的客观性和可信度。

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