定量组织速度成像技术对扩张型心肌病的应用价值（二）

　　3．2在心脏电生理方面的应用

　　3．2．1评价室壁运动的不同步

　　DCM由于广泛性局灶性心肌纤维化、心房及心室的重构等病理状态而导致心脏电兴奋和传导系统的异常，致使心室内传导时间延长，产生心室内不均匀传导，使心室内电一机械活动不同步。很多研究显示心脏再同步治疗(CRT)可纠正衰竭心脏的电机械活动的非同步性，但是如何选择病人的治疗方式对治疗的效果尤为重要，以往常规采用心电图QRS间期作为人选标准，但研究显示，该标准存在明显的局限性。但最近多项研究认为，即使在QRS间期无明显延长(QRS≤120ms)的严重心衰者中亦有约一半的患者存在左室收缩非同步性，而一些QRS间期延长者却未表现出明显的心肌运动不同步17．-91。即使在心电图QRS间期延长的严重心衰患者中仍有约20-30％的病人并未从起搏治疗中获益。因此，如何选择患者得治疗方法，改善衰竭心脏的电一机械收缩的同步性显得尤为重要。QTVI能够定量测得室壁各节段心肌收缩达峰值时间，准确获得心肌的电一机械同步情况，通过比较来判断是否存在心室内和心室间的收缩不同步，及确定收缩延迟的部位。QTVI速度曲线将取样容积放在前室间隔、左室后壁、前壁、下壁、后室间隔和侧壁的不同节段，得到各室壁不同节段的运动曲线，比较不同室壁不同节段从QRS波起点到收缩达峰值时间间期(Ts)来判断是否存在室内不同步收缩。而更准确的方法是将所有不同室壁的不同节段的    Ts综合起来， Yu f·≈等将左室壁12个节段Ts的标准差(Ts-SD)作为心室的不同步指数来反映室壁不同步的程度。对于心室间的收缩不同步，应用彩色脉冲多普勒血流频谱分别测量从心电图上QRS波的起点到主动脉血流频谱S波的起点和肺动脉血流频谱S波的起点，得到左室和右窒的射血前期时间，二者相差大于40ms提示心室间收缩不同步。还可用脉冲组织多普勒在心尖四腔切面获得三尖瓣环和二尖瓣环水平的运动曲线，比较左右心室收缩的最大离散度，大于40m8提示存在心室问收缩不同步。房室传导障碍者，可通过脉冲多普勒测量从E峰开始A峰结束的时间间期，即左室的充盈时间小于心动周期或左R-R间期40％提示存在房室的不同步。

　　3．2．2评价再同步化(CRT)治疗效果

　　CRT治疗DCM心力衰竭患者可以缩短间隔与室壁延迟时间，使心室更加协调的收缩，增加心室的射血分数和心输出量，减少左室舒张末内经，降低心肌的耗氧量。Bas等对25名符合CRT治疗适应症的患者(NYHA分级Ⅲ一Ⅳ级。LVEF≤35％，QRS>120ms伴有LBBB)在CRT治疗前后进行超声心动图检查，结果LVEF从22％增加到31％，室间隔和左室侧壁收缩延迟从71ms降低到36ms。该研究发现只有左室收缩功能增加的患者临床症状得到改善，包括NYHA分级、生活质量和6min行走距离。在进行多变量分析中发现：患者治疗前室间隔和左室后壁收缩延迟的程度与治疗后心功能改善程度密切相关。有研究表明：充血性心力衰竭患者在CRT治疗后，左室容积和直径的改变与血流动力学参数和心功能指标的改变无关㈣。因此在治疗后血流动力学的即刻改善不能预测心室的逆重构，血流动力学的改变反映整个心室的功能，不能体现局部室壁的电机械延迟的改善，而且前者受心脏前负荷和后负荷的影响。超声心动图参数左室容积、射血分数、心肌质量指数和球形指数，可用来评价在CRT治疗后心室的逆重构情况。 TDI也可用于预测心室是否发生逆重构。Yu等指出心室的不同步指数(Ts-SD)与患者治疗后心室逆重构的程度相关，Ts-SD降低32．6ms能够区分患者在接受    CRT治疗后是否发生心室逆重构。

4与QTVI相关的TDI新技术

        组织同步显像技术(TSI)是一种可以直观显示心肌运动不同步的新技术，它来源于TDI，将室壁收缩期心肌运动速度达峰值的时间，通过彩色编码的方式叠加在运动室壁的二维超声心动图上，来显示心肌运动的不同步性，使其更加直观，同时还可以快速测量不同节段心肌收缩不同步的程度和整个心室的不同步指数。

        组织追踪技术和应变及应变率显像技术是在TDI基础上发展起来的。组织追踪成像能够以彩色编码的方式显示每个心肌节段在纵轴上的收缩幅度，检测心肌纵轴方向上收缩不同步的程度。有研究表明：收缩延迟或者收缩后收缩的节段越多的患者，接受CRT治疗后效果越佳。TDI的缺点是不能区分局部室壁是主动还是被动收缩，而应变及应变率显像可以区分这一点，显示室壁真正收缩延迟的节段，因此提供关于局部室壁功能的更多信息。两种技术相结合可正确的判断室壁在纵轴方向上是否存在收缩延迟，而不是受周围心肌牵拉影响旧。此外，最近有研究用应变及应变率显像技术来定量心衰患者心室横轴方向是否存在收缩不同步，该研究表明心室短轴方向上室间隔和左室后壁心肌收缩应变达峰值>130ms能够预测CRT的疗效。

        总之，随着TDI在临床中的应用，能够定量测量心室功能以及心室不同步收缩的程度，对于选择病人、指导治疗和评价预后都发挥了重要作用，但目前还没有统一的参数作为选择CRT适应症和评价预后的标准，因此有待进一步的研究。

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