加味真武汤对充血性心力衰竭患者NT—pro BNP的影响

充血性心力衰竭(CHF)是指在有适量静脉回流的情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心排血绝对或相对不足，从而不能满足机体代谢需求所致的以循环障碍为主的综合征，其实质是由于能量不足和基因表达异常引起的一种超负荷心肌病。人群中的发病率为1．5％左右。近年来研究表明，由心室合成的BNP在心室增大的情况下分泌增加，BNP浓度可以很好地反映左心功能不全的程度。我们在2005-03～2006-06期间，在西药治疗的基础上，加用加味真武汤治疗充血性心力衰竭60例，并与单纯西药组52例对照，取得了较好的疗效。现报道如下。

l  资料和方法

1．1  研究对象   入选对象为我院2005-03—2006-06住院患者， CHF根据病人的病史和临床表现作出诊断，并由医生根据NYHA心功能分级标准进行分级。CHF病人共112例，男性72例，女性40例，平均年龄(67．74±14．85)岁。治疗组共60例，其中男性38例，女性22例，符合NYHA心功能I级12例，Ⅱ级26例，Ⅲ级18例，Ⅳ级4例。对照组(西药组)52例，其中男性34例，女性18例，符合NYHA心功能I级10例，Ⅱ级24例，Ⅲ级12例，Ⅳ级6例。CHF的主要病因为冠心病(62例)，高血压性心脏病(21例)，扩张性心肌病(18例)，心脏瓣膜病(5例)。严重肝肾功能不全、内分泌疾病、严重先心病者均不纳入本研究。两组患者的性别、年龄、心功能分级及基础疾病情况经统计学处理，无显著性差异，具有可比性。

1．2  治疗方法对照组采用常规治疗方法，包括卧床休息，低钠饮食，利尿剂、硝酸酯类、ACEI制剂等。用法如下：心功能I～Ⅱ级者，与单硝酸异山梨酯20 mg，3次／d；开博通12．5 mg，3次／d。心功能Ⅲ级以上者，加服速尿片20 mg，2次／d。治疗组在此基础上，加用加味真武汤，1剂／d，水煎服，取汁400 m1分2次服下，两组疗程均为4周。加味真武汤组成：附子、茯苓、白芍、人参、仙灵脾、丹参。

1．3  观察指标

1．3．1  临床观察指标用中医证候记分及NYHA分级。

1．3．2  患者于治疗前后分别抽取静脉血3 ml(无抗凝剂)，采用美国Roche Pro—BNP试剂盒，运用ECLIA法在Roche Elecsys 2010上测定。

1．4疗效判定按照卫生部《新药中药治疗充血性心力衰竭临床研究指导原则》中的疗效标准评定：

1．4．1  心功能疗效判定按NYHA分级方法，评定心功能疗效：心衰基本控制或心功能提高2级以上者为显效；心功能提高1级，但不及2级者为有效；心功能提高不及l级者为无效；恶化心功能恶化1级或1级以上者。

1．4．2  中医证候疗效判定主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0或减少t>70％，为显效；治疗后证候积分减少t>30％，<70％为有效；治疗后证候积分减少不足30％为无效；治疗后积分超过治疗前积分为加重。

1．5  统计学处理所有计量资料以(x(-)±s)表示，资料采用t检验；计数资料采用x²检验。以P<0．05为具有显著性差异。

2  结果

2．1  心功能疗效比较治疗组中显效21例，有效31例，无效7例，加重1例，总有效率为86．67％；对照组显效15例，有效26例，无效8例，加重3例，总有效率为78．85％。

2．2  中医证候疗效比较治疗组显效24例，有效32例，无效4例，加重O例，总有效率为93．33％；对照组显效16例，有效29例，无效6例，加重1例，总有效率为86．54％。2．3  NT—pro BNP水平比较见表

2. 3  讨论

    CHF是各种病因心脏病的终末阶段。近年来，随着人群的老龄化、冠心病治疗水平的提高，患者存活时间延长，尽管一些重要心血管疾病(如冠心病、高血压病等)的发病率和死亡率下降，但 CHF的发病率却表现为上升趋势，且是老年人住院的最常见原因。其形成和发展与神经内分泌的过度激活、氧自由基及脂质过氧化物的产生、细胞因子机制等有关，但本质是射血功能不能满足机体的需要。在临床上表现为血液动力学紊乱和心功能的降低。属利尿多肽系统的BNP，主要在左室舒张末期压力(LVEDP)升高时，由心室合成并分泌。同时生成无生理活性的N末端BNP原(NT—proBNP)，后者血浆中浓度更高也更加稳定，因此临床上常以NT—proBNP浓度代表BNP水平。研究证实，BNP浓度可以很好地反映左心功能不全的程度。NYHA各级心功能之间的BNP浓度差别显著，随着心功能不全的进展，BNP水平呈阶跃式升高。

    表1  治疗前后NT·proBNP水平比较(  x(-)±s)     pg·ml^-1 

    祖国医学早在内经时代就有心力衰竭的症状描述，并且提出“不得卧则喘者，是水气之客也”的观点。我们在临床过程中发现，CHF的发生与心肾阳气亏虚关系最为紧密。心肾阳气亏虚是CHF发生的基础，且伴随在CHF的整个过程，而水肿只是心肾阳气亏虚的病理产物。心肾两脏，络脉相连。心藏血脉之气，是营运气血的动力源泉；肾所系之原气为脏腑活动、气血运行的原动力。心肾阳气亏虚，血液不仅生化不足，还失于营运，导致血脉不利、瘀血内阻。柯韵伯指出“若君火不足，则肾液之输于心下者，不能入心为汗，又不能下输膀胱，所以心下有水气”。提示心之阳气不足，可通过对肺脾肾诸脏功能的影响而参与水液代谢。肾为水脏，肾阳亏虚，开阖失常，主水无权而发水肿。《华氏中藏经·论水肿脉征生死候第四十三》中所描述“水者，肾之制也；肾者，人之本也。肾气壮则水还于海，肾气虚则水散于皮”。据此，我们采取温肾养心，活血利水为法，采用真武汤加味治疗此病。方中以附子温肾助阳为君，臣以淡渗利湿的茯苓和补气通脉的人参，配以补腰膝强心力的仙灵脾、养血活血的丹参为佐，以白芍敛阴缓急利小便，并可制约附子等温阳药的温燥之性。现代中药药理学亦证实人参、附子均具能增强心肌收缩力，而丹参、仙灵脾能增加冠脉血液流量，降低血液黏稠度，抑制血栓形成。全方配合，共奏温肾养心，活血利水，从而达到改善心肌收缩功能，增加冠状动脉的血流量，改善血流状态的的功效。本研究观察到，加用中药不仅在心功能疗效和中医证候改善上较对照组明显，而且也可以明显降低患者血中的NT—proBNP水平。提示本方治疗心力衰竭的机制可能与降低NT—proBNP的水平有关。

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