骨关节结核药物治疗进展

骨与关节结核是由结核杆菌侵入骨或者关节引起的化脓性疾病。好发于儿童和青年，除全身影响外，易损坏骨骺和关节，尤其对儿童的生长发育影响较大，所造成的病残较严重，是一种极危险的感染病。近年来，许多学者报道了骨关节结核的疗法，现综述如下： 1．中医药疗法 骨关节结核属于中医“骨痨”“流痰”范畴。传统上将本病分为初期、成脓期、溃后期三期。初期虚寒痰浊凝聚治宜补养肝肾、温经通络、散寒化痰，方用阳和汤加减；成脓期宜扶正托毒，方用托里排脓汤加减；溃后期证见阴虚火旺、气血亏虚、脾胃虚弱方用六味地黄汤，人参养荣汤等。中医药疗法在本病的治疗上采用分期辨证论治，效果肯定。近几年来，许多学者对此有许多新的见解。周大成把此病分为初、中、后三期，自拟骨痨消散方(药物组成：鹿角胶，熟地、生黄芪等)。初期治宜益肾温经、散寒化痰，于骨痨消散方加减；中期治宜益肾养督、扶正托毒，于上方加减；后期治宜益肾健脾、扶正托毒，于上方加减。并自拟骨痨消散膏、三品一条枪，青蛤膏外用治疗371例患者，显效227例，有效118例，无效26例，总有效率为92．99％。杨金录将本病分为三型：痨毒内攻型：方用自拟阳和解痨汤；寒凝瘀热型：治宜扶正托毒，方用自拟滋阴解毒排脓汤；阴阳俱虚型：治宜补养肝肾，方用人参养荣汤，同时口服自制中成药消核丸。局部治疗：患部肿疼者用自制止疼膏；溃疡者用消核膏；肉芽生长不良者内服扶正药物，外用玉珍生肌散加新三仙丹、鸡内金粉；伤口不敛者用麝香生肌收口散。治疗497例病人，痊愈377例，基本痊愈69例，有效30例，无效21例，总有效率96．8％。徐福宁采用家传秘方抗痨丹，配合使用许氏骨痨汤。治疗332例病人，临床痊愈295例(88．9％)显效27例(18．1％)无效10例(3．0％)，总有效率97．0％；李守静等自制骨痨丸分时辰服用，有窦道者加服自制骨痨散胶囊，随症加减。初期外用l号蜈蚣粉，中后期外用2号蜈蚣粉。治疗59例病人，治愈时间平均195天，窦道愈时间最短18天，最长20天；另外李守静等自制骨痨丸，蜜制为丸，分时辰服用，外用消阴散，治疗106例患者，治愈93例，好转 13例，总有效率为100％。任桂兰等以阳和汤为基本方随症加减，治疗期间停用抗痨药，效果良好。任氏认为中后期病灶化脓或破溃可见阴虚火旺征象，从症状上看阳和汤为禁用之剂，但痰浊凝聚留于骨骼基本病理依然未变，只将麻黄、姜炭，肉桂减量即可。史巧英等认为本病应以扶正为主祛邪为辅，应用黄精百部合剂为基本方，按分期加减，配合使用金蟾膏，治疗60例患者，总有效率为98．0％。杨金录等亦采用分期辨证论治，配合使用外用中药，经过大量的临床实践，效果良好。 2．抗结核药物疗法 抗结核药物疗法是20世纪结核病领域中极为重要的发展和成就，合理的化疗是取得良好效果和避免病变复发的重要环节。目前主张联合用药，以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为一线药物，尤其以异烟肼和利福平为首选药物。但相关报道认为异烟肼、氧氟沙星、链霉素、乙胺丁醇、利福喷丁患者服用后，在寒性脓肿中，药物浓度均达到或超过其有效抑菌浓度，而利福平不易渗入寒性脓肿中，其峰浓度仅达到最低抑菌浓度。李源大对脊柱结核经病灶清除术后，化疗与复发的1074例进行分析：其中规律化疗者690例，不规律化疗者384例，2～6年复发率分别为1．7％、13．1％；用药<6个月者复发率为17．8％，6个月为48％，12个月为1．5％，18个月为0．6％。作者强调化疗应规律、足量，长期、联合。药物以INH、SM、RFP为主，其他辅助药物(如EMB，PAS)用药时间应为l～1．5年。本组规律化疗方案分别为三个阶段：l强化阶段：INH、SM，RFP、EMB等3～4种药物为主。2巩固阶段：INH，RFP为主。3维持阶段INH为主。每个阶段4～6个月，全程1～1．5年，中间如有药物中毒反应，及时停药或改服另一种药。其中，694例规律治疗的患者复发率仅为1．7％。长期化疗的缺点是疗程长，用药量多，病人常不易坚持。短期化疗是结核病化疗新的里程碑。强化治疗阶段；使用两种全效杀菌药，延续治疗阶段至少用一种全效杀菌药，全疗程6～9个月。吴启秋等报告用9个月短程化疗配合手术治疗149例脊柱结核。治疗方法，连续组：4SHRE／5HRE(H300mg／天，S750mg／天，R450mg／天，E750mg／天)；间歇组：4SHRE／5H3R3E3即：先4个月强化阶段，后5个月每周给药3次(H500mg／天，R600mg／天，E1000mg／天)，满疗程均为9个月。经随访近期疗效满意，连续组有效率为95．5％，间歇组有效率为92．1％，两者无明显差异性。并且认为年长者不宜用SM持续4个月，应该缩短。吴启秋等72例脊柱结核病人，随机分配两个化疗组。2SHRZ／6H323L1(8个月)，2SHRZ／5H323L1(7个月)经2个月化疗强化期后，以长效的利福喷丁(RFT)代替利福平(RFP)化疗完成后68例，其中除9例外外，其余均在化疗强化期施行病灶清除术。经22—42个月随访，骨性愈合44例纤维愈合24例无一例恶化或复发，有效率为100％，作者认为2个月后用RFT代替RFP取得良好效果。朱同刚等推荐使用短程标准化疗方案(6个月)，即开始2个月用INH、RFP和PZA，后4个月用INH和RFP，短期应用PZA不会引起肝实质性损害，经临床验证效果确切。有人认为不用SM或EMB不会降低疗效。短程化疗费用低，用药时间短，病人乐于接受，一旦化疗失败及时延长化疗和手术，仍可望治愈。上述资料表明短期化疗效果优于长期化疗效果。在短期化疗中吴启秋的2SHRZ／5H323L1和朱同刚的短程标准化疗方案，用药时间短，用药量少，方法较好。 3．中西医结合疗法探讨 郝晋丰认为：内源性结核不易治疗属于机体免疫紊乱所致，在治疗过程中，以有效的抗痨治疗为基础，应用中药(骨痨汤、骨痨片辨证加减)进行免疫调节，取得了理想的疗效，表明中药在免疫调整中有独到之处。不仅可以双向调节机体免疫系统，减少副作用治疗后病情控制，病灶愈合，升高的IgG明显下降，并恢复到正常水平。王钢以自拟骨痨愈康丸(黄连、鸡血藤等)加工成水丸，2个月为一疗程。第一疗程配以西药抗痨药；第二疗程，单用骨痨愈康丸，治疗65例患者，l期治愈率达到93．8％，2期治愈率达到18．2％，3期治愈率达到16．7％。提示应用该药对于耐药性骨与关节结核疗效肯定，能显著增强西药杀灭结核杆菌的能力，明显提高疗效。陈凯等采用中西医结合方法对136例患者，先用标准结核治疗方案进行药物治疗，符合手术指征的患者施行手术。并设对照组单用西药治疗，结果显示，中西药合用的治疗组效果好于对照组，表明中医药在骨关节结核并窦道的治疗中起了很大作用。张振华用西药同时加服自制骨炎太宝丸，治疗骨关节结核，并设西药对照组，结果治疗组54例，治愈27例，显效15例，有效9例，无效3例，总有效率94．44％；对照组治疗54例病人，治愈6例，显效19例，有效20例，无效9例，总有效率83．33％。李进更等认为本病治疗重点应立足治疗病变的主要方面，即抓住感染结核杆菌的主要病机用抗痨杀虫、抑菌杀菌的中西药物尽快控制病情发展是主要环节，而补虚扶正在治疗中则是次要方面。1攻法，药物组成：大蜈蚣、全蝎，穿山甲等；2攻补兼施，药物组成：夏枯草、白头翁、泽漆等，并配合西药治疗。共治220例，治愈203例，好转14例，无效1例，复发2例，总有效率98．7％。齐现涛以自拟骨痨复元汤为基础方(药物组成：当归、黄芪等)随症加减。对于结核范围大、破坏重、发展快的应用西药。合并脓肿者，经上方治疗可穿刺；合并漏管者，可外用丹药。全部病例接受中药治疗，其中70例病灶活动快，配合西药抗痨药物，无一例外行病灶清除术。治愈128例(64％)好转60例(30％)无效12例(6％)总有效率94．0％。恰当的中西药联合应用能提高疗效，缩短疗程并能弥补中西药治疗各自的不足。西药抗痨药物杀灭结核杆菌作用快，但副作用及毒性大；中药抑制、杀灭结核菌作用慢，但扶正中调整机体抗病能力的作用持久，且无毒副作用。可以发挥中西药各自优势，使一些本需手术的病人免除手术之苦，使一些不具备手术条件的病人得到及时的治疗。李进更、张振华采用中西医结合疗法治疗本病，经过大量临床实践取得良好效果，方法较好。 4．小结 抗痨西药的联合用药方法的推广和普及以及人民生活水平的提高，使药物治疗结核的疗效大大增强，对治疗骨关节结核有良好的治疗作用，且毒副作用小。有许多学者用中西医结合的方法，治疗骨关节结核取得了满意的疗效，为抗痨事业打开了一条新途径。与此同时，我们也应该看到许多问题所在：随着社会的进步，人与人之间交往愈来愈频繁，以及防痨体系的不健全，结核的发病率有上升趋势。同时耐药菌的增加使骨关节结核的发病率有所增加。随着抗痨西药的广泛使用，患者长期服用药物，对肝、神经损害的现象也不容乐观。另外，随着对中药的深人研究，我们在发现其优点的同时，它的副作用也显现在我们面前。基于此，我们认为有许多工作要做：加强宣传医疗知识，搞好结核的预防工作；加强对抗痨西药的进一步研发和服用方法的进一步探索；加强对中药中抗痨药物的筛选及药理作用的进一步研究；大力推广中西药结合治疗使中西合璧，相得益彰。

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