中医药治疗类风湿性关节炎研究进展

类风湿性关节炎(简称RA)是一种以关节滑膜炎症病变为主要特征的自身免疫性疾病，中医属“痹证”“顽痹”“肢体痹”等范畴。近年来中医在治疗上以辨证治疗为主，多角度、全方位的对中医药在治疗RA的临床和实验研究上均取得了很大进展。本文将根据文献对近年来中医药在治疗RA的临床研究进展综述如下。 1．病因病机 论痹首见于《内经》。《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹“而经络闭塞，气血不通，脉络绌急是其病机。近年来，众医家在临床实践中提出了一些新的认识。李氏认为其基本病变是“瘀“病机是“闭“。“瘀”“闭“均有寒热虚实，寒热属病性，虚实定病情。王氏强调热毒瘀血在RA活动期的重要致病机理。赵氏认为关节肿大疼痛为有形之邪留置其间，痰浊、瘀血、水饮皆其类也。主张从瘀论治。娄氏从发病角度将本病概括为“虚““邪““瘀”三字，并提出瘀血也可致瘀。潘氏概括基本病机为阳气虚于前，以至四末不温，血行缓慢，痰瘀凝滞，结聚关节，积久不散，胶固而发病，并认为风寒湿之邪只是诱发和加重病情的原因所在，尚不属于基本病机。周氏认为中晚期RA的主要病机为肝肾亏虚，寒凝络闭，经络蓄热，痰瘀互结风湿闭阻；脏腑之虚主要在肾，病理性质属本虚标实，虚实夹杂。刘氏等认为，RA的发病根本原因是脾胃功能受损，气血营卫不足，脾虚湿盛，痰浊内生兼瘀血阻滞。张氏认为RA初期气血亏虚明显，久则以肾虚为主，病程后期皆因肾虚精亏，筋骨失养，气血痹阻。周氏认为肝血不足是本病的发病基础，风寒湿热之邪外侵是其标。何氏等认为瘀血夹杂既是RA的主要发病因素，又可作为主要病理机制，同时也是RA的基本特征。李氏等提出RA是“新病人络”的代表病症，从三方面概括其特点：①外邪入络，伏邪逆攻人肢体脉络；②毒损肢体脉络，络道亢变，脉络虚滞；③分证论治，截毒防变，畅通脉络。总之，现在临床重视本虚标实之病理基础，本虚主要是气血、经络亏虚，肝肾不足。标实为外邪及有形病理产物，如瘀血、痰浊、湿郁等。 2．辨证论治 目前对RA按症状主要分为行痹、痛痹、着痹，热痹、桎痹5型。中医学者多在传统中医基础上结合自身临床经验进行辨证分型论治。郭氏分三期论治，急性期属风湿热者用苍术、黄柏、牛膝、木瓜、防风、薏苡仁、忍冬藤、稀签草、虎杖、威灵仙；风寒湿者以桂枝附子汤加减，药用桂枝、附子、白术、防风、羌活、川芎、乌梢蛇。恢复期分瘀热伤阴和寒湿伤阴，瘀热伤阴用生地、熟地、白芍、山茱萸、知母、黄柏、鸡血藤、地龙、秦艽；寒湿伤阴药用制附子、桂枝、黄芪、杜仲、当归、续断、淫羊藿、桑寄生、防己等。缓解期阳虚型药用党参、茯苓、白术、薏苡仁、山药、附子、山茱萸、杜仲、桑寄生、木瓜等；肝肾阴虚型用生地、山茱萸、山药、牡丹皮、白芍、知母、枸杞、地骨皮、酸枣仁、忍冬藤等，共治疗50例，近期控制11例，显效16例，有效20例，无效3例，总有效率94％。王氏以毒瘀立论分三型论治。①寒湿毒瘀证：用甲子风湿丸(穿山甲，白芥子、麻黄、川乌、石斛、全蝎、当归等)；②湿热毒瘀证用花蛇消痹饮(白花蛇舌草、忍冬藤、当归、土茯苓、穿山甲、苦参、黄柏等)；③正虚毒瘀证用牛鹿消痹饮(牛膝、鹿角胶、熟地、仙茅、黄芪、沙苑子、松节等)，同时服用乌丸止痛丹，静滴蛇毒注射液、川芎注射液，配合针灸治疗60例，结果痊愈50％，总有效率96． 6％。商氏提出RA常见六型：风寒湿痹型，治宜祛风散寒，除湿通络，方用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减；风湿热痹型，治宜清热祛风利湿通络，方用白虎汤和宣痹汤加减；寒热错杂型，治宜祛寒清热，散风除湿，通经活络，方用桂枝芍药知母汤加减；痰瘀凝滞型，治宜活血祛瘀，化痰通络，方用身痛逐瘀汤合二陈汤加减；肝肾亏损型，治宜补益肝肾，强壮筋骨，佐以祛风散寒，除湿通络，方用右归丸合独活寄生汤加减；脾肾两虚型，治宜补脾益。肾，强身壮骨，佐以散风除湿，温经活络，方用十全大补汤合薏苡仁汤加减。汪氏对中晚期患者以阴阳论治①阳虚寒凝痰瘀互结证：用除痹温经汤(淫羊藿、制川乌、续断、威灵仙、土鳖虫、蜈蚣、熟地、鸡血藤等)；②阴虚热瘀痰瘀互结证：用除痹清络汤(生地、制首乌、石楠藤、鬼剑羽、胆南星、露蜂房、地龙等)。共治44例，显效率54．54％，总有效率90． 91％，RF转阴率11．36％。幺氏按湿热内蕴，寒湿阻络，肝肾阴虚三型治疗幼年RA50例，同时配合外敷，结果总有效率84％。 3．专方经验方研究 王氏以乌头汤加味为主方，偏寒加桂枝、细辛，偏湿加薏苡仁、苍术、萆薜，痛甚加制乳没；体虚加太子参、枸杞；顽固不愈加雷公藤，另用药渣熏洗疼痛关节。共治疗132例RA患者显效26例，有效94例。刘氏等用八花八藤汤(金银花、凌霄花、野菊花、金莲花、芙蓉花、山茶花、红花、木槿花、海风藤、络石藤、宽筋藤、红藤、清风藤、黄藤、石楠藤、鸡血藤)治疗50例。近期控制13例，显效9例，好转16例，无效2例，总有效率96％。田氏用桂枝芍药知母汤加减治疗RAl36例，近期控制50例，显效70例，有效12例，无效4例，总有效率97．6％。范氏用自拟秦艽乌头汤为主方，风邪胜者加川芎、当归、防风；热盛加红藤、黄芩、金银花、减乌头；湿阻加苍术、薏苡仁；肾虚加川断、狗脊、杜仲。共治378例，总有效率为96．3’％。樊氏用新独活汤(黄芪、当归、防风、清风藤、秦艽、牛膝、杜仲、透骨草、伸筋草等)治疗RA62例。上肢肿痛加羌活、桂枝；肢体怕冷加肉桂、附子；疼痛剧烈加延胡索、全蝎、蜈蚣；肿胀明显者加桑白皮、茯苓。治疗62例，临床缓解20例，显效34例，有效6例，无效2例，总有效率96．78％。白氏用乌雷蠲痹汤(雷公藤、乌梢蛇、秦艽、独活、白花蛇、桑寄生、牛膝、当归、熟地、川芎、细辛)为主，上肢痛加桑枝、姜黄；下肢痛加黄芪、威灵仙；偏热熟地易生地，加忍冬藤；偏寒去秦艽，加重川芎，加熟附子，并配合甲氨喋呤口服，扶他林外擦患处，治疗142例，结果痊愈35例，显效46例，总有效率97．9％。史氏以搜风散(全蝎、蜈蚣、苏木、地鳖虫、白花蛇、蕲蛇、当归、麻黄、防己、赤芍)为主方。寒重加川乌、草乌等；热重加黄芩、石膏、知母。治疗40例，总有效率92．68％。张氏用虎蛇千灵汤(乌梢蛇、千年健、威灵仙、土鳖虫、蚕沙、薏苡仁、鸡血藤、海风藤、清风藤、苍术、甘草)治疗119例，总有效率99％。陈氏用海蛇风湿灵(海蛇、川芎、威灵仙、土鳖虫、荆芥、防风、独活、延胡索、牡丹皮、细辛)治疗29例，临床治愈2例，显效3例，有效22例，无效2例，总有效率93．1％。 由于RA病因复杂，病程长，反复发作，应用中药有效方剂制成一定剂型，更便于患者长期使用。宁氏用消风痛片(雷公藤提取物主要成分)治疗RA53例，总有效率93．74％。吴氏用三痹液(独活、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、生地、杜仲、续断、人参、黄芪、龟板胶、鹿角胶等)治疗本病388例，总有效率94．65％。王氏等用自拟“雷痹泰”(雷公藤、牛膝、威灵仙、川乌、草乌、全蝎、鸡血藤、赤芍、白芍、防风、红花、乌梢蛇、黄芪)制成栓剂，外用纳肛，治疗本病45例，总有效率86．7％。胡氏用风湿安冲剂(含黄芪、黄柏、知母、木瓜、忍冬滕)治疗RA36例，疗程3个月，临床缓解6例，显效13例，总有效率91．67％。白氏以复方青麻胶囊(锻青麻皮、血余炭、金毛狗脊、制马钱子、当归等)治疗RA78例，结果临床治愈30例，显效31例，有效12例，无效5例，总有效率93．6％。袁氏用复方竹节参片(竹节参、黄芪、当归、淫羊藿、赤芍等)治疗30例，1月后有效率90％，3月后有效率93．8％。范氏运用蝎轴散(蜈蚣、全蝎、白花蛇舌草、羊踯躅的果实六轴子等)治疗RA80例，连服1周，停5天，再服1周，以后每月服药1周，维持1—5年，结果显效33例，有效42例，无效5例，总有效率94．2％。赵氏用风湿宁胶囊(延胡索、血竭、砂仁、羌活、独活、威灵仙、防风、肉桂、清风藤、片姜黄、熟地、麻黄、牛膝、三棱等)治疗RAl20例，总有效率90．8％。 4．其他疗法 中医治疗RA除以上几种方法外，常用的还有针灸，穴位注射，中药外敷，穴位埋线，离子导人，中药洗浴等。如范氏用“烧火山”针刺手法及温针法交替使用，配肾俞、关元；用“透天凉”手法及电针交替，配大椎、阴陵泉。配穴均用提插补泻或平补平泻。治疗RA寒湿型及湿热型。针灸术毕后，取 l--2个主穴，以野木瓜注射液穴位注射，临床症状改善后，选用黄芪注射液对肾俞、大抒、曲池、足三里等穴位注射，每次1～2穴，每周2～3次，2个月为1个疗程。治疗68例，治愈8例，显效35例，有效20例，总有效率93％。冷氏采用穴位埋线加中药治疗RA48例，总有效率87．5％。史氏等辨证用药加电离子导人治疗416例，取得较好效果。沈氏以祛风散寒，除湿通络，活血化瘀为原则，药用制川乌、制草乌、羌活、独活、桂枝、当归尾、川芎、白芷、川椒、防风、鸡血藤、威灵仙。水煎外洗患处，治疗本病42例，总有效率92．87％。鲍氏13 8l以穴位注射蜂毒治疗RA。急性期取穴阿是，稳定期取阳明经穴或相关经穴，如足三里，曲池，支沟等穴共治60例，总有效率80％。邓氏用复方雷公藤涂膜剂治疗30例结果显效12例，有效8例，无效10例，总有效率66．7％。 5．展望 RA致残率较高，目前没有根治办法。中医药在治疗RA中取得了很大进展，其疗效好，副作用少，但同时也存在很多不足之处。①病因病机各个医家各有认识，临床各家辨证治疗也多有收效，临床报道总有效率非常高。但因诊断，疗效标准不统一，缺乏可比性，且重复性差。今后应对该病的病因病机、诊断、证型、疗效等统一标准，增强和西医治疗的可比性，突出显示中医药在治疗上的独特优势。②中医药治疗本病的报道虽颇多，但多集中在名师经验总结和l临床疗效观察，缺乏药理、毒理、药化药效学的机理研究，今后应加强有效中药的相关实验研究，并能从分子免疫学水平来阐明中医药在治疗RA的机理，提高中医药研究的科学性，系统性和前沿性，为更多患者服务。

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