中医规范化治疗肝硬化腹水的研究与展望

肝硬化腹水是肝硬化晚期(失代偿期)的标志，以其肝功能损害及门静脉高压为主要临床表现，并常出现严重的并发症。肝硬化根据临床表现，早期(代偿期)分属中医“聚积”范畴；晚期(失代偿期)分属中医“鼓胀”范畴。中医“鼓胀”隶属中医四大疑难症(风、痨、鼓、膈)之一，西医目前尚无特殊的治疗方法，中医治疗虽有许多丰富经验，但仍在探索研究之中。笔者考据多位近代名中医专家及近年多家文献媒体报到，结合个人临床体会，对中医规范化治疗肝硬化腹水研究探讨如下。 l辨证论治现状 1．1辨证与分型 肝硬化腹水中医学认为其病理机制主要是一种或多种病因长期反复作用致使肝、脾、肾三脏受损，相互功能失调，引起气滞、血瘀、水湿互结腹中所致。肝脾肾长期受损而致本虚；气滞血瘀，水湿互结为标实，本虚标实，正邪错杂是该病的病机特点。肝硬化腹水的中医辨证分型临床上尚无统一，李氏归纳 90年代初各家分型为：脾虚气滞、脾肾阳虚、肝肾阴虚和阳虚湿热四个证型。谌氏根据临床表现，结合病因病机分为：肝郁脾虚、气滞血瘀、湿热蕴结、肝肾阴虚、脾肾阳虚五个证型。邹氏则将其分为脾虚水湿、肝肾阴虚湿热、气阴两虚水湿、脾肾阳虚水湿、气滞水湿、湿热蕴结六个证型。1997年上海科学技术出版社出版普通高等教育中医规划教材《中医内科学》中则分为气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚、鼓胀出血、鼓胀神昏八个证型。 1．2辨证论治 1．2．1标本兼治法姜春华教授以活血化瘀为主的“软肝汤”为基础方加减治疗本病轻度腹水收到良好疗效，处方：生大黄6～9g、桃仁9g、廑虫3～9g、丹参9g、鳖甲9g、炮穿山甲9g、黄芪9～30g、白术15～60g、党参 9～15g、防己9g、猪苓15g、泽泻15g，本方为“下逐瘀汤”加减而成，其中生大黄、桃仁、廑虫、丹参四物相合，应属活血祛瘀的峻猛之剂。王渭川教授以温阳化湿、活血化瘀为治，以“温补消水方”为基础方加减治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水疗效尤佳。处方：党参60、生黄芪60g、鸡血藤18g、鹿角胶15g、鸡内金lOg、熟地黄 12g、附片30g、续断60g、柴胡lOg、槟榔lOg、肉桂10g、水蛭6g、廑虫lOg、蒲黄lOg、桑寄生30g．,蒲蓄12g、茵陈蒿12g、海金沙12G。魏长春教授则以滋水涵木，益气养阴，活血行水的五参五皮饮为基础方加减治疗肝硬化腹水肝肾阴虚型。处方：丹参、党参、苦参、玄参、沙参、牡丹皮、黄芪皮、地骨皮、青皮各lOg，其方一反常规，力倡滋阴利水活血之法，腹水为阴，反用阴药，用药新奇，亦收良效。 1．2．2先治标后治本法根据《内经》“先病而后生中满者治其标”，“大小不利治其标”及“急则治其标，缓则治其本”的原则，古今主张先攻后补者不乏其人，古有仲景十枣汤，张子和则视黑白牵牛子为祛邪良药。现代名医李昌源则设鼓胀消水丹先行逐水，处方：甘遂粉lOg．,琥珀lOg、枳实15g、沉香lOg、麝香log，上药共研细末装胶囊，每次4粒，间日1次，空腹枣汤送服，“中病即止”后以“软肝化症汤”为基础方加减善其后，处方：黄芪20g、党参20g、白术15g、茯苓15g、淮山药20g、鸡内金lOg、当归lOg、白芍20g、三七6g、丹参20g、茵陈蒿20g、板兰根20g、泽泻lOg、姜黄20g。上方扶正祛邪，对纠正蛋白倒置，肝脾肿大以及促使乙肝表面抗原转阴均收到满意效果。张氏根据腹水量的大小，初期中期及体质状况，分别采用峻攻消水和缓攻消水法，设逐水l号(峻攻消水)：槟榔2g、沉香1g，共研细末蜡糊为丸，状如黄豆大，每晨空腹15～30粒，可连服数日，腹水消退后为止，亦可间断服用；逐水2号(缓攻逐水)：黑白牵牛子各3g、大黄2g、琥珀1g共研细末，每晨空腹服4—6g，连服数日，腹水消退为止，亦可间断服用。待腹水消退后，以调理固本法益气健脾，养血柔肝，化痰软坚为治，设调理固本方：黄芪、党参、白术、当归、白芍、黄精、陈皮、鸡内金、丹参、地龙、生牡蛎。用以上先逐水后固本方法治疗肝硬化腹水50例，基本治愈35例，显效6例，有效4例，总有效率90％。 1．2．3中西医结合治疗法 田氏以中西医结合治疗肝硬化腹水未合并肝肾综合征、肝性脑病、肝癌和伴有上消化道出血者38例，西医治疗以酌情选用人体白蛋白，肝安注射液。腹水重者用双氢克尿噻180mg联合安体舒通120rag，每日分3次口服，顽固者用多巴胺注射液20—40mg合并速尿20mg腹腔注射，每日1次。用氨苄青霉素5g或氧呱嗪青霉素5g，每日2次静脉滴注，常规防治胆囊继发性炎症或腹水感染。一般以30天为l疗程。中药治疗，处方：水蛭(生用研粉冲服)10g、生白术,：lOg、黄芪40g、三七l0g(冲)、紫草15g。以此为基础方加减治疗，30天后仍以中药巩固治疗2个月。治疗结果：显效15例，占41．6％；有效18例，占 50％；无效3例，占8．33％，总有效率为9I．67％。乔氏对72例肝硬化顽固性腹水住院患者采用中西医结合治疗(42例)及西医治疗(30例)对照观察。中西医结合治疗组在西医对照组的基础上加用中药滋阴补气利水汤治疗，处方：自参20g、生黄芪30g、山茱萸15g、生地黄15g、五味子lOg、丹参30g、当归15g、王不留行 30g、车前子30g、白茅根30g、茵陈蒿15g。以此为基础方随证加减治疗，每日1剂水煎服，30天为1疗程。治疗结果：治疗组显效22例(52．4％)，有效15例 (3s．7％)，无效5例(11．9％)，总有效率为88．1％；对照组分别为8例(26．7％)，9例(30．0％)，13例 (43．3％)，总有效率56．7％。两组比较，治疗组在显效率、总有效率方面均明显优于对照组。 2问题与展望 2．1关于辨证前人对鼓胀根据病因病机有“气鼓”、“血鼓”、“水鼓”之分。但气血水三者，病常相因，互结为患。本病的主要病机特点为肝、脾、肾受损，三脏功能失调导致气滞，血瘀，水湿互结为病。此病机目前得到了多数中医学者普遍的认可，其与西医肝功能损伤，门静脉高压形成的一系列临床表现极其相似和吻合。笔者认为，此病机辨证能够真实反映该病的本质，应该成为该病辨证的基本准则。肝硬化腹水的病因病机，西医研究已相当清楚，利用西医对该病的检查及防治手段，在病因的认识上更准确，更全面；在全面监控和预防本病的发展变化更直接明了，如本病在我国过半以上患者属病毒性肝炎后所致，对临床有较好的指导性。因此，本病辨证与辨病相结合对指导诊治更能发挥各自的优点，对缩短本病疗程及提高治愈率，无疑是有益的，统一认识这一点十分重要。 2．2关于证候分型人有先天禀赋赢弱之差，致病因素各有不同，所以，可致证候分型不同，在辨证的前提下，统一几个临床常见的如：气滞血瘀，湿热蕴结，脾肾阳虚，肝肾阴虚型为基础证型是可行的，但对临证出现的其他证型也应该是可理解的。 2．3治疗法则 中医对鼓胀的治法甚多，主攻主补，攻补兼施或中西医结合者各家意见纷纭，但整体观念，辨证论治是中医学的精髓所在‘。“急则治其标，缓则治其本“理论，经长期临床实践是正确的。仲景“十枣汤”是因急则治标丽设，并未强调一味逐水攻下为治。《素问·六元正纪大论》“衰其大半而止”的治疗原则在本病尤为重要，待腹水消退(“衰其大半”)后或是鼓胀早期腹水少量时，则标本兼治，攻补兼施，符合本病的治疗原则。笔者认为，视具体病情缓解，正气虚衰，邪实强弱辨证地拟定阶段性的主攻、主补或是攻补兼施治法均是正确的。在这个问题上，不必强求一致。但就主症腹水而言，则以水停为标，气滞血瘀为本。由于腹水是本病最突出、最主要的症状，应以治水为先。然而水停之根本在气滞血瘀，治水而未必能去，即使是有所消退，亦必复起如故，故治水必兼行气活血。本病治水必兼行气活血的理论，由杭州市第一人民医院完成的“二参泽术汤和丹参桃芎汤对肝硬化腹水的腹膜淋巴孔调控的时间研究”得到了进一步验证。其研究发现，腹膜淋巴孔有主动物质吸收功能，凭借淋巴孔，使腹膜腔与脉管系沟通，形成腹水转归的直接通路。淋巴孔受一氧化氮调控，能促进腹水引流。两组中药能使腹膜淋巴孔的孔径，开放数目，分布密度发生显著的变化，导致腹水被腹膜淋巴孔吸收，达到消除腹水的作用。笔者认为：本病气滞、血瘀、水湿三者病邪，始终存在于本病的全过程，只是谁轻谁重的问题，因此。行气利水(或化湿)，活血化瘀的治疗法则应贯穿于该病的治疗始终。本病本虚的一面是肝脾肾三脏受损，功能相互失调而致，本虚也存在于该病的整个病理过程中，扶正固本(除邪实的“急则治其标”外)的治疗法则也应贯穿于本病的治疗始终。笔者随机抽查近代名中医及近年医学杂志关于治疗本病的处方34方，其中含有补益药物28方，占82％；活血化瘀药物29方，占85％；行气药物17方，占7l％；化湿利水药物34方，占100％。由此可见，扶正固本、行气利水、活血化瘀治疗法在本病的各个阶段及病证类型的治疗中均起很重要的作用。应该成为治疗本病最根本的治疗准则加以研究和确立。 本病本虚标实，正邪错杂，后期并发症甚多，病势凶险，临床实验证明，采用中西医结合诊治的方法，对肝功能的尽快恢复，门静脉高压的缓解，腹水的消退，感染及大出血的预防、缩短病程和稳定病情，明显优于单纯中医或西医治疗。在有中西医结合条件的情况下，中西医结合治疗肝硬化腹水，应该列为常规治疗为宜。 目前中医对本病的临床疗效评价也不尽相同，尽快使中医对鼓胀在理法方药上的规范化，使之有一个诊治及疗效评价的统一标准，对中医研究该病的防治及提高临床疗效有着十分重要的意义。

(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)