肾移植围手术期的中医药治疗进展

围手术期的处理是影响肾移植成功与否的关键。三联用药(环孢菌素+硫唑嘌呤+皮质类固醇激素)的应用和FK-506 (普乐可复)和霉酚酸脂(骁悉)的发现，使。肾移植的存活率明显得到了提高，一些器官移植中心的肾移植成功率已超过了90％，死亡率也大大降低。但随着对肾移植研究的不断深入，人们发现现有免疫抑制剂为非特异性免疫抑制剂、全面抑制受体的免疫系统，毒副作用大、易致癌，引起患者感染、骨髓抑制、药物性肝中毒等。寻找高效低毒的围手术期治疗方案，提高肾移植的长期存活率和患者的生活质量，成为人们探索的重点问题。有关文献显示，肾移植围手术期的中医药治疗始于20世纪70年代中期。经过20余年的不断实践，人们在这方面已积累了一定经验，现综述如下。 1 肾移植手术前的中医药治疗 中医学认为，肾移植手术前患者因长期慢性肾病缠身，正气耗损，久病必虚，加之长期使用激素治疗，临床出现阴虚阳亢(柯兴氏综合症)似实而非的表现，当属本虚标实之证。本虚为脾肾阳虚和肝。肾阴虚，以阴阳两虚为主；标实为湿浊和湿热，由脾肾两虚，运化失职，脂类及血液成分代谢障碍，湿毒不能正常代谢排泄，水湿内蕴，毒结缠绵，血郁生风而来。表现为高度浮肿，少尿，血压升高，胸闷气促，恶心呕吐，不思饮食，精神萎靡，心脏扩大，贫血，肾功能严重受损(非蛋白氮升高、肌酐升高、尿素氮升高、二氧化碳结合力下降)，舌苔腻脉滑。为做好肾移植手术前准备，增强患者手术耐受能力，除血液透析外，配合中医药治疗往往能取得更好的疗效。若以浮肿少尿、腹胀如鼓、便稀为主症者，用真武汤、参附汤、苓桂术甘汤加减；兼见面色晦暗、皮肤色素沉着，尿中除蛋白外还有较多红细胞者，用实脾饮加黄芪；若兼恶心、血压升高、不思饮食、肢冷不温、贫血、肾功能严重受损、苔白质淡、脉细无力两尺尤甚者，用温脾汤加减；若以恶心、呕吐为主，呕吐与便秘并存时用大黄甘草汤；呕吐与便溏并存时用半复泻心汤；若恶心、呕吐伴头痛眩晕、烦闷困倦用半夏白术天麻汤；若尿毒症并发高血压，症见头昏胀、耳鸣、四肢抽动用天麻钩藤汤；若见虚烦不眠、眩晕心悸、痰多呕吐用温胆汤加味。 2 肾移植术后排斥反应的中医药治疗 对肾移植术后的排斥反应，中医一般主张根据其证候特点进行辨证论治。根据各自临床所见，有将其分为血瘀证和热毒伤阴证，用活血化瘀和清热解毒养阴法治疗者；有将其分为血瘀发热、瘀血少尿、血阻下焦等标实证以及脾虚不运、脾肾阳虚、浊阴上逆、阳虚水泛等本虚证，用破血下瘀、荡涤热邪、益气养血、化瘀通淋以及健脾益气、健胃消食、温。肾健脾、利尿消肿法治疗者；有将其辨为气滞血瘀、瘀浊互结证，以活血化瘀、理气化浊法治疗者；有认为是肾虚浊滞，采用补肾化浊法，用芪萸仲柏汤加减治疗者；也有人从孕妇先兆流产这一免疫反应是母体对胎儿的排斥而用安胎法治疗有效中得到启示，创建了一系列治疗‘肾移植排斥反应的安胎方法，如扶正安胎法、安胎活血法、养阴活血法等，意欲象保护胎儿一样保护移植肾。 更多学者致力于用已知具有免疫抑制作用的单味中药来治疗肾移植排斥反应。任吉忠等认为，冬虫夏草可提高移植肾的长期存活率，能改善肾细胞内外氨基酸代谢紊乱、保持移植肾功能的稳定，具有良好的预防术后急性排斥反应效能，对慢性排斥反应也有一定治疗作用；此外，还能促进肝脏和肌肉组织的蛋白合成、保护宿主肝细胞免受其他药物及肝炎病毒的损害，且无骨髓抑制的毒副作用，是白细胞低下的肾移植患者用以替代硫唑嘌呤的首选药物。钱叶勇等认为，雷公藤多甙治疗肾移植排斥反应疗效要优于硫唑嘌呤，且更经济、毒副作用更小。还有学者主张中药复方配伍运用，或中药与西药联合使用治疗肾移植术后排斥反应，以提高其抗排斥反应效能。桂晓春等认为，雷公藤多甙与环孢菌素A(CsA)联合使用有协同作用，若与黄芩配伍使用其抗排斥效力也远较单用雷公藤多甙制剂提高，且可减少其毒性；而生地黄、知母、甘草组成的滋阴降火方剂与皮质类固醇联合使用能减轻后者的副作用；还认为活血化瘀药能降低全身血浆黏度、扩张血管、改善肾皮质毛细血管的血流动力，使移植排斥反应减轻、移植物存活时间延长，与CsA配伍运用可预防和减弱CsA的急性肾毒性。此外，冬虫夏草与CsA配伍应用能起到协同抗排斥作用，不但可减少CsA的用量，而且还能减轻其毒性。姜宗培等以补肾固肾、补气养血中药与CsA、Pred(强的松)、骁悉联合运用，发现有降低急性排异反应发生率、减少巨细胞病毒感染并发症、减少治疗费用等优点。 3 术后移植肾功能延迟恢复。甚至衰竭的治疗肾移植后常见彩超显示移植肾血供丰富，血管阻力指数正常，但患者却表现为无尿或少尿、面浮肿、腹胀、神疲乏力、恶心纳呆、舌淡、苔白厚、脉滑、血肌酐及尿素氮进行性升高等移植肾功能延迟恢复甚至失功的现象，对于这类情况汤水福等认为当辨证论治，多辨为。肾气不足，瘀血、水湿、浊毒为患，治疗上除采用血液透析清除水湿、浊毒治标外，还应适当益肾活血治本，促进。肾功能恢复，减缩无尿期或少尿期。闵志廉认为，肾移植过程中各种因素均可导致移植肾发生。肾功能衰竭，如热缺血时间延长、肾保存液质量及保存时间太长、术中患者低血压、供肾质量等都可引起。中药町防治移植肾功能衰竭，减少器官损伤，如川芎嗪有助于肾功能恢复，可用于治疗因缺血、低血压等因素所致移植肾功能衰竭；丹参可减轻血管上皮在肾功能衰竭时的损伤，促进线粒体及绒毛等超微结构的恢复，使移植肾功能恢复正常的时间提前。 4 术后各种并发症的中医药治疗 肾移植术后可见各种并发症，最常见且危害较大的有感染、发热、药物性肝损害、红细胞增多症、高血压等，往往导致肾移植失败甚至死亡。 肾移植后由于抗排斥药物的使用，机体免疫机能低下，极易遭受各种病毒、细菌、真菌的侵袭而发生感染。霍成等用牛黄解毒片和清热解毒液(金银花、连翘、黄芩、紫花地丁、板蓝根、生地黄、玄参、石膏、知母、麦冬、龙胆草、栀子)防治移植后感染、共观察62例，发生感染11例，感染发生率为17．7％，低于同类报道。感染患者继续服该药治疗，其中8例感染得到控制，3例因感染扩散死亡。服药过程中未发现肝肾功能减退，不影响免疫抑制剂的正常使用。但汤水福等、朱黎红等却是在各种感染发生后再辨证治疗，多用清热解毒方药，均取得了较满意疗效。 对术后红细胞增多症，刘洲等以洛汀新为对照组，用前瞻性研究方法观察血府逐瘀汤的疗效，结果显示血府逐瘀汤在改善肾移植术后高黏状态方面与ACEI(血管紧张素抑制剂)类药功效类同。汤水福等用桃红四物汤加犀角地黄汤活血化瘀、清热凉血解毒治疗，亦取得较好疗效。马麟麟等用桃红四物汤加减制成“清血颗粒”冲剂治疗肾移植术后红细胞增多症36例，总有效率为83．3％，治疗后血红蛋白、红细胞、血小板及血液流变学指标均显著改善，且副作用少而轻。 对肾移植术后药物性肝损害，有用三仁汤加减治疗者；有根据症状辨证治疗者，汤水福等用茵陈蒿汤加四逆散治疗，均取得了较满意疗效。 肾移植后高血压可因原病肾过度分泌肾素一血管紧张素引起，可因移植肾引起，也可因长期应用免疫抑制药引起。不管是何种原因引起，中医一般是辨证治疗，如孔炳耀将其辨证为肝肾阴阳两虚、虚阳亢盛、湿浊内盛，用二仙汤等加减治疗。 5 述评 20余年来，有关各项研究无论是防治肾移植后免疫排斥反应，还是促进移植肾的功能恢复，或防治各种术后并发症，都是紧紧围绕着提高临床疗效，挽救患者生命或提高患者生存质量而进行的，所以说大方向是正确的。但是近几年来肾移植的中医药治疗发展速度渐缓，虽然已知有潜在研究价值、可用于抗。肾移植排斥反应或术后并发症治疗的中医治法、方药越来越多，但取得重大突破、能真正在临床推广的却很少。已通过严格验证证明确有疗效的单味中药仅有雷公藤多甙和冬虫夏草，其他诸如丹参、川芎、黄芩、牡丹皮等还缺乏严格设计的大样本、多中心、前瞻性对照研究证实。大多辨证论治的临床报道仍停留在小样本的宏观辨证水平上，有的甚至互相矛盾，因个体差异大，可重复性差，对临床治疗指导意义有限。另一方面，中医药复方配伍虽能提高疗效，减轻免疫抑制剂毒性，减少药物用量，但因药物成分复杂，其协同作用机理不明，还有待于我们进一步深入研究。因此，目前一方面应积极开展肾移植围手术期中医药治疗的规范化研究，增加其可重复性，加大寻找新的抗免疫排斥中医药疗法的力度；另一方面应积极开展肾移植后有关基因表达变化及中医药治疗(包括针灸治疗)对这些变化的干预调控影响的研究，阐明其作用机理，开展中医药对肾移植患者长期综合生存质量影响的研究等等，使肾移植围手术期的中医药治疗路子越走越宽。 摘自：《新中医》文/朱晓光，陈志强，王树声

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