大黄配伍应用研究

大黄味苦性寒，主人脾、胃、大肠、肝、心包经，其性沉而不浮，其用走而不守，其力峻而下行，具有泻下攻积，泻火解毒，活血祛瘀，利胆退黄等功效，因其疗效卓著，历代沿用不衰。特别是许多医家精于配伍变化，拓宽了大黄的适应范围，积累了丰富的用药经验。现对其配伍应用进行梳理研究，希冀对合理应用大黄有所裨益。 1苦咸同用 1.1软坚攻下大黄苦寒，气味俱厚，长于荡涤通下，攻积导滞，泻火凉血；芒硝咸寒软坚，润燥通便，清热泻火。两相配伍，泻热结之力益强，荡实积之功更大。吴又可云：“得芒硝则大黄有荡涤之能”，如《伤寒论》大承气汤、调味承气汤，两方皆泻阳明燥实、实热，惟大承气汤用厚朴、枳实助其锐，用治胃肠实热积滞，大便秘结，腹痛胀满，烦躁谵语，口干，舌苔焦黄起刺，脉沉实有力。柯琴云：“仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道。“《医宗金鉴》谓：“经日：热淫于内，治以成寒；火淫于内，治以苦寒。君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻火之力备矣。“ 1．2祛瘀消瘢 大黄苦泄善破癥积，推陈致新，若配水蛭、土鳖，祛瘀消癥之功倍增，可治瘀血内积，干血成劳，如《金匮要略》大黄蜇虫丸。《圣惠方》大黄丸治骨蒸痨，胁下痃癖。方中大黄泻下攻积，活血化瘀；鳖甲软坚散结，滋阴除蒸。两药相辅相成，可使腹内有形之积随便而下，骨蒸劳瘦之疾渐得恢复。 2苦辛合伍 2．1泻下行气 大黄苦寒泻下，消导宿食积滞；厚朴辛开行气散满。两药相伍，可使胃肠宿食积滞速去，中焦气机调畅，方如《圣济总录》二圣汤治宿食久滞，郁而化热，胃脘热痛，食少腹胀。《经验女科》大黄汤用大黄泻热通便，荡涤肠胃；枳壳宽中行气，削痞除满。两药配伍，泻下与行气并进，使塞者通，闭者畅，用于实热内结之胎前便秘。《医学六要》青龙散，治厚味积热，蕴结成毒上攻之牙痛，方以大黄清泄积热蕴毒，以香附辛开疏理郁结之气，则牙痛随之而止。 2．2泻下散寒 大黄苦降泻下积滞，细辛、附子辛温温里散寒止痛，共成温散寒凝，苦辛通降之剂，治疗寒积里实腹痛，如《金匮要略》大黄附子汤。《圣济总录》妙功散治痢疾寒热相杂，赤白相兼，腹痛后重，方用大黄苦寒泻逐肠中积热；莨菪子辛温，散肠中寒凝。二药寒温并举，辛开苦降，相反相成，功效卓著。 2．3泻下活血大黄苦寒泻热逐瘀，牡丹皮辛凉散瘀凉血，两药具有泄热逐瘀功效。若加活血行瘀的桃仁，力量尤增；对血瘀热炽之候得大黄，又能使壅滞的热邪从肠道而泄，体现因势利导的用药法则，以治疗肠痈初起，湿热郁蒸，气血凝聚，热结不散之证，如《金匮要略》大黄牡丹汤。《医学发明》复元活血汤治跌打损伤瘀停胁下，用大黄、桃仁、红花、当归活血行瘀，并藉大黄通腑之功引导瘀血下行。《家塾方》应钟散治火热上冲，结毒于上，头痛目昏，方用大黄苦寒通降，清热解毒，攻下一切实热结毒；川芎辛温香窜，行气活血，宣通一切经络郁滞。两药相伍，一散一泻，则结毒自去，头痛目昏等痼疾除。 2．4泻热化湿 大黄通腑泄热，荡涤胃肠积滞腐秽，活血解毒；藿香散表里，化里湿，辟秽化浊。两药并用，具有化湿泄热，导滞解毒功效，临床可用治湿热秽浊蕴阻于脾胃，口舌生疮、口腻口臭等症；对急性心肌梗塞便秘属湿热互结用之颇宜。以大黄配芳香化浊之草果仁又可用治慢性肾功能不全属湿毒秽浊蕴结者。 2．5宣肺通腑大黄功能泻热通腑，杏仁长于宣降肺气，两者配伍，脏腑同治，泻热通腑有助于肺气宣降，肺气肃降有助于泻腑通便，可用治肺肠俱热之喘促不宁，痰涎壅滞，大便秘结，右脉实大，方如《温病条辨》宣白承气汤。《圣济总录》大黄丸则以大黄通大便，葶苈子辛开泻肺利小便，治疗大小便难、喘息者。 3苦甘合和 3．1泻热存阴 大黄峻下实热，通腑气荡涤热毒秽浊，凉血解毒；生石膏清热泻火，生津止渴除烦，并有透达之性，两药一苦寒，一甘寒。生石膏能清泄阳明经热，折其壮热之炎威；大黄生用能泻阳明腑实热，下其火势，合之相得益彰，功能直泻阳明经腑实热，存阴保津，使邪气透达而不闭遏内陷，临床可用治外感热病。如秦正生常用解表佐以清热法治之，喜用银花、薄荷合生石膏辛凉透邪于外，使邪热多一出路，不论大便燥结与否，常用制川军合生石膏通便泄热。据鄂惠经验，凡时邪高热属卫气同病，可用两药配伍以折其邪热，如治流感高热、小儿痄腮肿痛发热、乳蛾及咽喉肿痛高热等，取得了除热快，减轻中毒症状，存阴保津，防邪内陷的良好效果。 3．2泻下润肠 大黄苦寒攻下，荡涤积热；大麻仁甘平润肠通便。合用一攻一润，大便则通，如《普济方》大黄丸治胃肠实热燥结。 3．3泻中寓缓大黄配甘草可缓其峻猛，如《医便》二黄散治痈疽发背等，以大黄苦寒活血祛瘀解毒，佐以甘草之甘平，不但缓和大黄苦寒峻下伤胃之弊，且可增强清热解毒作用。《伤寒论》调胃承气汤用甘草亦为缓大黄、芒硝之势，方名调胃，意即此。 4苦寒相伍 4．1 泻中有清 大黄苦寒峻猛，最能荡涤肠中积滞，配伍苦寒之黄连，又能清解在里之热毒，共呈攻下积滞、清热解毒之功，方如《医宗金鉴》大黄黄连汤，治痢疾热毒内盛呕吐，噤口不食之证。《朱氏集验方》载黄牛散治肺热喘急，用牵牛、大黄苦寒泻热，荡肠通便，使痰热从大便而出，则暴喘自除。《医学探骊集》长寿膏治小儿火热上炎，咳嗽作喘，方中牛胆味苦大寒，清热利胆通肠；大黄苦寒沉降，峻下实热结滞。两药相须为用，使上炎之火随大便而泄，则肺不受邪，咳喘可止。《圣济总录》大黄汤治小儿吐血，取大黄苦寒沉降，清血分实热，可用于血热妄行而溢出者；黄芩苦寒味薄，泻火解毒，用于内热亢盛，迫血妄行之出血证，炒炭止血之功尤强。两药苦寒相合，协同增效，泻火凉血以止血，而无血热吐血不止之虑。《扁鹊心书》洗肝散治肝火太过，火热攻目或翳障疼痛，用苦寒之大黄、黄芩，直折肝经火热。因其力专效宏，清肝热犹如以水涤垢，故名“洗肝散”。 4．2通利兼施 大黄苦寒清热，利胆通腑，活血行瘀；茵陈苦寒功能清热利湿，利胆退黄，是治黄疸要药。两者相伍，清热除湿、利胆退黄力强，方如《伤寒论》茵陈蒿汤，为治湿热黄疸之要方。 4．3泻下逐水 大黄苦寒泻下通便，甘遂、牵牛子苦寒逐水退肿，《景岳全书》舟车丸中两相配伍，能使体内蓄水前后分消，用于阳水实证。 5寒温共施 5．1温清结合大黄通腑泄热清胃热，小量有启脾开胃、“安和五脏”作用；干姜温脾胃除里寒。两药和伍，脾胃同治，寒热平调，一守一走，相辅相成，共呈温脾清胃、安和脾胃之功。张琪用治寒热互结之胃脘痛有较好疗效。 5．2寒热相制 大黄苦寒，肉桂辛热，《医学衷中参西录》秘红丹治疗肝郁多怒，胃郁气逆，致吐血、衄血及吐衄之证屡服他药不效者。以肉桂之辛热，制大黄之苦寒峻下之势；又以大黄之寒凉，制肉桂辛热燥烈之弊。张锡纯日：“平肝之药，以桂为二药并用，则寒热相济，性归和平，降胃平肝兼顾无遗。“现临床以其振奋脾阳通大便之功，还可治疗习惯性便秘。《圣济总录》中和散治产后大便不通，用附子大热以制大黄之苦寒，而存其走泄之用；大黄苦寒以制附子之热，而存其温通之性，两药一寒一热，相反相成，共成温下之剂。 6补通并举 6．1泻兼补气徐灵胎言：“如大黄与人参同用，大黄必然逐去坚积，决不反伤正气，人参自然充盈正气，决不反补邪气。“两者合用，可起到益气活血、泻浊解毒之功。如费伯雄用大承气汤合人参治妊娠期阳明腑实证，高热不退，能扶元气攻下泄热，使母子平安。临床对中毒性休克属高热耗伤元气，大便通或不通畅者，用之得当，有泄热以匡元气，扶正以泄热之效。若元气衰败，湿热邪毒壅滞之尿毒症亦宜选用。如徐嵩年治疗慢性肾功能衰竭，强调通腑一法以期得及时排毒效果。用安宫牛黄丸化开，调生大黄粉，与人参汤同服，对扶正排毒，降低尿素氮有一定疗效。又黄芪补益脾肺，益气升阳，托毒运毒；大黄荡涤胃肠之积滞，凉血解毒，活血化瘀。两相配伍，具有振奋肾气、摄精排浊之功。刘树农以其为主治疗尿毒症屡获效验。《普济方》黄白散治小儿脾虚失健，日见积滞化热，虚实夹杂之证，用大黄苦寒清热消滞，白术甘苦而温，以健脾气，两药相合，健脾清热除积，相辅相成，标本兼治。 6．2泻兼温阳 附子温心阳通血脉，温脾阳助健运，温肾阳益火，温经散寒止痛；大黄荡涤胃肠积滞而泻浊，祛血分实热瘀毒。两药并用，补泻兼施，推陈出新，共奏温阳活血、泻浊解毒之功。临床对肾阳衰微无以温阳化气利水排毒，湿毒滞留或泛滥均可选用，如对慢性肾炎尿毒症属阳气虚衰者可缓解病情。 6．3通兼养血大黄泻血分瘀热而化瘀凉血止血．阿胶养血止血，两药合用，养血与活血并用，凉血与祛瘀并施，血虚能补养而不滞，瘀热清泻则不伤正，相辅相成，共同起到养血泻热止血之效，临床用于血虚有瘀热的各种血证。《郑氏家传女科万金方》二生丹治妇人经水不通，内热，干血痨，方用酒大黄活血祛瘀，配以熟地黄滋阴养血，共成滋阴养血活血之剂。 6．4泻兼滋阴大黄泻热通便，生地、玄参、麦冬甘寒滋阴增液。合而用之，能呈“增水行舟“之效，用治阳明温病，热结阴亏之证，即《温病条辨》增液承气汤，所谓“以补药之体，作泻下之用“。 7升降相因 大黄苦寒，其性重浊沉降，力猛善行，为攻下之要药；荆芥穗味辛芳香，微温不燥，气质轻扬，长于升散，人手太阴足厥阴气分，其功用长于发表散邪，祛经络中之风热。大黄以降为主，荆芥穗以升为要。两药伍用，一升一降，表里双解，清升浊降，共收清热通便之功，如《圣济总录》荆芥散。《宣明论方》倒换散，用荆芥轻清升其阳；大黄之重浊降其阴；清阳既出上窍，则浊阴自归下窍，而小便随泄矣。若小便不通，倍用荆芥；大便不通，倍用大黄，颠倒而用，故日倒换。大黄下行降泄，清热解毒，凉血化瘀；升麻轻清上升，升散郁火解毒。两药合用，一清降下行，一轻清上升，相制相济，散郁火，凉血化瘀止血。王少华每用两药相伍治疗面部诸窍衄血效佳。 8通涩兼用 大黄清泻血中瘀热化瘀止血；白及收敛止血，消肿生肌，两药清敛并施，通涩兼有，相反相成，具有清热化瘀，收敛止血之力。王少华用于治疗空洞型肺结核频频咯血、肺脓疡咳脓血痰、胃溃疡出血呕血等效果满意。《良朋汇集》消毒散治无名肿毒，用大黄苦寒长于泻火解毒，凉血散瘀；白及苦涩而凉，功专止血消肿，生肌敛疮，两药为末外搽，长于解毒消肿，凉血定痛。 摘自：《中国中药杂志》文/唐迎雪

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