小儿脑性瘫痪的病因及中医治疗进展

冯兆才 脑性瘫痪(简称脑瘫)是指出生前至出生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。诊断条件包括：(1)引起脑瘫的脑损伤为非进行性；(2)病变部位在脑部；(3)脑瘫症状在婴儿期出现；(4)有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常；(5)除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。 脑瘫临床分为(1)痉挛型：以锥体系受损为主；(2)不随意运动型：以锥体外系受损为主，表现为不随意运动增多、手足徐动、舞蹈样动作、肌张力不全、震颤等；(3)共济失调型：以小脑受损为主；(4)肌张力低下型：往往是其他类型的过渡形式；(5)混合型。脑瘫按瘫痪部位(指痉挛型)可分为：(1)单瘫：单个肢体受累；(2)双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重；(3)三肢瘫：三个肢体受累；(4)偏瘫：半侧肢体受累；(5)四肢瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似。 1 诊 断 脑瘫的早期诊断指6个月前诊断脑瘫，3个月前诊断脑瘫为超早期诊断，诊断主要根据病史和体格检查。最具价值的病史主要包括：家庭中曾有脑瘫患儿，有早产史、母亲多次妊娠、母孕期有感染史、低出生体重儿、智力低下、多胎、出生时或新生儿期有严重缺氧、惊厥、高胆红素血症或脑出血等病史。另外婴儿时期有喂养困难、易激惹、易惊、护理困难等情况也帮助诊断。体格检查时注意患儿运动发育如抬头、翻身、坐、爬、站、走有无延迟；是否存在主动运动减少或姿势异常，．临床常见姿势不对称、有尖足、四肢内旋或外旋、手握拳、拇指内收、足内或外翻、抬头困难或头后抑等；肌张力异常表现为肌张力增高或减低，反射异常，表现为原始反射延缓消失及保护性反射不出现；是否存在斜视、听力障碍、智力反应落后等。孙世远等通过对1250名正常婴儿vojta姿势反射调查，得出较适合我国小儿脑瘫的标准。 脑瘫诊断需要相关辅助检查，脑瘫患儿经脑超声检查显示，病情越严重，脑超声异常率越高，异常程度越明显。诱发电位检查对早期发现脑瘫高危新生儿及其测定其听力、视力损害有意义及MRI能帮助了解脑结构有无异常，对探讨脑瘫的病因及判断预后有帮助；脑电图可以了解是否合并癫痫，并可辅助脑瘫的临床诊断。随着分子生物学的发展，许多研究证明遗传疾病的发生不仅与DNA的结构有关，而且与转录水平及翻译水平的变化有关，基因诊断可直接探查基因的存在和缺陷从而对脑瘫的状态与严重程度作出判断。 2 病 因 脑瘫病因多样，V0jta提出可能发生脑瘫的43项危险因素几乎包括了所有围产期和新生儿期的异常因素。一般认为发达国家脑瘫的病因多以产前为主，而发展中国家以产时和产后病因多见。在我国，围产期窒息高居首位占30．7％-47％。近年来，脑瘫的概念范围有扩大趋势，一些学者将新生儿期以后各种原因所致的获得性中枢性瘫痪也划归于脑瘫之中。多数研究认为脑瘫的病因是多因性的，并将脑瘫的危险因素分为产前(包括孕前)、产时、新生儿期及未知等四类因素。国外研究表明，发育中的脑组织在许多疾病和不利因素作用不容易受到损伤，但是仍有25％的病例归于未知因素。目前，发达国家脑瘫的病因以产前因素为主。国内多数研究认为，产时和新生儿期因素是我国导致脑瘫的主要危险因素。 杨花芳等将2001年6月-2003年12月住院治疗的164例脑瘫患儿作为研究对象，对其致病因素进行分析。164例脑瘫患儿中最重要的高危因素是：早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、黄疽、多胎。袁海斌通过对1995年8月1日以后出生，仍在湘潭市生活的0-7岁小儿脑瘫患者城乡不同的患病率及高危因素的对比分析，将符合脑瘫诊断标准的资料进行统计学分析。结果：调查城市58277例儿童，确诊94例，患病率1．61／1000；农村121618人，确诊脑瘫为266例，患病率2．39／1000，农村：城市=1．48：1。刘梅花等对2000年5月-2004年4月产科出生的有脑瘫高危因素的新生儿，及围产期在该院儿科住院的有脑瘫高危因素的8l例患儿进行观察，男性43例，女性38例，其中早产儿23例(其中10例为低出生体重儿)，宫内缺氧18例，产伤5例(胎头吸引使头部变形)，围产期窒息9例，持续黄疸11例，脑出血3例，新生儿感染12例。在脑瘫的诸多危险因素中，早产合并低体重者危险性最高，特别是胎龄<32周，体重<2000g者发病率最高，其次是产伤，再次围产期窒息，再次为黄疸。对于宫内缺氧、新生儿感染、脑出血等虽然没有确诊病例，考虑可能与这些病例程度轻有关。刘建蒙等为了明确双胎儿童的脑瘫患病率及其与脑瘫的关联性，于1997年5-7月在江苏南部7个市对0-6岁儿童进行了现况普查。结果表明双胎儿脑瘫患病率为9．74％0(95％可信限，6．15％-13．33％)，是单胎儿的6．4倍(95％可信限，4．4％-9．3％)。如果按出生体重的实际测量进行分组，则低出生体重双胎儿的脑瘫患病率低于相同出生体重组别的单胎儿，而正常出生体重双胎儿的脑瘫患病率却高于相应的单胎儿；根据标准正态离差进行分组，则双胎儿脑瘫患病率在所有出生体重组均高于单胎儿，并随着出生体重的增加双胎儿的脑瘫患病危险性有增大之趋势。提示双胎是脑瘫独立的危险因素并且双胎导致脑瘫的危险性随着胎儿的成熟而呈增大趋势。 3 中医治疗 3．l 辨证治疗 祖国医学对脑瘫早有描述，将其归纳为五迟、五软、五硬范畴，中医治疗脑瘫方法很多，临床常用的治疗手段有中药、按摩、针刺和穴位封闭等，不论方法异同，都将辨证施治这一中医理论贯穿于脑瘫康复治疗的始终。王军英将脑瘫辨证分型为精血不足型、血虚风乘型、肝强脾弱型、脾肾亏虚型、阴虚风动型。史方奇认为本病属先天血气不足，髓海失充，故当调和气血，治以“调气和血汤”。卢映认为脑瘫多由气血亏虚、瘀血阻络、筋脉失养所致，治疗以益气活血、祛瘀通络。 3．2 推拿按摩治疗 史惟等采用运动发育推拿法治疗小儿脑瘫15例，疗效显著。任世光介绍了不同的类型脑瘫的按摩原则和手法体会。闻庆汉以推拿治疗小儿脑瘫50例，肢体功能有效率75％，智力提高率60％。周增录等””以按摩加运动疗法治疗小儿脑瘫痉挛型偏瘫32例，总有效率为96．9％。侯梅等以按摩结合其他口腔感觉运动刺激方法治疗脑瘫患儿口运动障碍32例，总有效率87．5％。李晓霞等治疗300例0-3月脑瘫患儿进行按摩治疗，观察患儿大动作、精细动作、适应能力、语言及社交行为，结果显效198例，好转102例，有效率100％。 3．3 针刺治疗 张秀辉用脑活素、复方麝香及胎盘、东莨菪碱等注射液对患儿哑门、风池、大椎为主穴及与脑神经及肢体功能有关的穴位进行穴位注射治疗。韩雪采用头针治疗小儿脑瘫，治疗组124例采用头针结合功能训练，对照组76例采用单纯功能训练，20d为1疗程。结果治疗组有效率98．8％，对照组有效率86．8％，经统计学检验有明显差异。余亚平等t2812001年1月-2002年12月采用功能训练配合中药穴位渗透治疗小儿痉挛型脑瘫54例，并与单纯功能训练治疗43例进行对照观察。结果治疗组总有效率94．44％，对照组总有效率79．07％，两组经统计学比较有显著差异。 3．4 中医综合治疗 董娜等针推并用治疗痉挛型脑瘫70例，方法：(1)针刺治疗，主穴取运动区、华佗夹脊穴等，用l寸针沿头皮斜刺0．5．0．8cm，可针刺至皮下肌层。华佗夹脊穴点刺或向内斜刺，并可以透刺。每6次为l疗程，头针留针1h，华佗夹脊穴不留针。上肢瘫针刺肩三针、手五里等穴；上肢屈伸不利针刺曲池、手三里、内关等穴；拇指内收针刺合谷；下肢瘫针刺环跳、承扶、血海、髀关、伏兔、风市、梁丘；智力低下、语言障碍取智三针、额三针、四神聪、哑门、风池、廉泉、语言区；双目内斜针刺瞳子髂、四白等穴。每6次为l疗程，不留针。(2)按摩患儿多采取仰卧位，上肢从三角肌、肱三头肌、肱二头肌至前臂至腕部运用捏拿、掌根揉、小鱼际揉等手法，往返数次，按摩过程中在肩髑、曲池、手三里、外关、内关、合谷等穴进行点按揉，以达到降低肌张力，提高肌力的治疗目的．下肢用捏拿法、衮法、揉法、按法，从上至下，从内至外。背部点按督脉及膀胱经的两条侧线，反复捏拿5-6次，放松背部肌肉，增强背部肌力，使患儿的爬坐站走更具协调性．经1个疗程治疗，本组70例患儿显效52例占74．28％，进步15例占21．43％，无效3例占4．29％，总有效率为95．71％。 4 结 语 脑瘫治疗重在早期发现早期治疗，我们对脑瘫的病因进行研究，有助于采取有效措施，以减少脑瘫发生，并及早发现高危病例，及时进行正确有效的干预，最大程度减轻残疾程度，减少残疾率。同时我们也看到中医对于脑瘫的治疗取得了显著的成绩，治疗手段在逐步完善和发展，随着中西医疗法的密切结合，脑瘫治疗的疗效在逐步提高。在对小儿脑瘫的治疗中也发现存在一些问题，例如：(1)脑瘫的中医分型、诊断、疗效评估标准尚不统一，疗程长短不一，难以作出准确公正的疗效比较，临床研究大多数没有设立对照组，或对照组不严密；(2)．临床研究缺乏必要的运动实验研究，有关中医治疗脑瘫的机理研究有待深入；(3)中医治疗方法还需要与现代康复手段及其他治疗手段如药物疗法、外科手术疗法、物理疗法、运动疗法、作业疗法、语言训练、感觉统合治疗、矫形器等治疗手段进一步结合。 脑瘫是一种顽症，过去称为不治之症，随着医疗水平的发展，越来越多的脑瘫患儿得到有效治疗，有效率治愈率在不断提高，致残率在不断下降，同时也注意到脑瘫患儿治疗时间长，有的需要终身治疗，治疗费用昂贵，所以脑瘫儿童的生存、生活质量更应受到全社会的广泛关注。应积极倡导政府领导，医疗、残联及民政等相关部门合作，全社会参与，充分利用现有资源，发挥现有康复机构的设施、人员的作用，开发和利用社区和家庭的人力、财务资源，构建脑瘫儿童康复和训练服务网络，为脑瘫儿童提供在功能康复、教育、医疗保健和社会等方面的服务。

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