慢性肾功能衰竭的病因病机探析

王雪华，白玉宾，张翠 (黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040) 中国医药信息 慢性肾功能衰竭(CRF)是各种原发或继发肾脏病晚期的一种共同归宿，是一组进行性肾单位毁损，以肾脏的排泄功能、内环境稳定功能和内分泌功能紊乱为特征的临床综合征。虽然本病的进展是缓慢的，但从整体上说是不可逆的。全世界每年约有3万多人，因不可逆的进行性肾功能不全发展为中、晚期肾病。近年来，随着糖尿病、高血压病的发病率提高，CRF的发病率也随之提高，约占人群的0．5％．1％。由于CRF的高发病率，众多学者对其进行了大量的研究，取得了一定的进展，尤其是现代医学的透析疗法和肾移植的问世，对CRF的晚期治疗已有了很大进步。然而，因其条件的限制，加之透析与肾移植的费用昂贵，尚不能普遍推广应用，而中医药在防治CRF方面确有其独特优势。 在中医古籍文献中，虽无慢性肾功能衰竭的病名。却有很多类似本病的症状描述。因其临床上常见倦怠、恶心、呕吐、贫血、水肿等症状，故属于中医的“关格““水肿”“虚劳”“腰痛”“癃闭”等范畴。其特点是病程长，易反复，难治愈。《内经》对关格的论述，一是指脉象，二是指病理；《伤寒论·平脉法》指出：“关则不得小便，格则吐逆“；《证治汇补·关格》日“既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶；次因浊邪壅塞三焦，正气不得升降。所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候“。此与CRF晚期症状极为相似。张仲景在《内经》的基础上发展了对本病的认识。《金匮·虚劳病》篇的论述最具特色，既有主治肾阳虚所致“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”的著名经方八味‘肾气丸；又有因虚致瘀的干血劳用大黄廑虫丸祛瘀生新的治法。 在《金匮.消渴小便不利淋病》篇还有淋秘不通之谓，对小便不利证有立法严谨的辨证施治。《金匮．水气病》篇对水肿病从分类、脉证、病因病机、治则、方药以及血分、水分、气分等均作了较为系统的论述。而后，历代医家对本病的认识有了进一步的深化。《重订广温热论》日：“尿毒人血，血毒攻心，甚则血毒上脑，头痛而晕，视物朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有尿毒，间或猝发癫痫状，甚或神昏惊厥，不省人事，寻衣摸床撮空，舌苔腐，间有黑点，其证极危”，此临床特征类似CRF。 慢性肾功能衰竭是多种原因导致的慢性肾脏疾病 晚期的表现，既有正气的虚损，又有实邪的蕴阻，可因虚致实，或因实致虚，虚实夹杂。其本在肾，病及五脏，五脏虚损以脾肾为著，脾肾阳气虚损，三焦气化障碍，五谷精微化生气血津液不足，津液输布不利，壅滞血脉，经久不去，则蕴积于体内酿为浊毒(湿浊、瘀血内停)，最终使病情恶化，成为难治之证。 l久病及肾、正虚邪实 中医学认为，任何疾病的发生都有一定的内因与外因，CRF的发生是多种因素综合作用的结果。由于先天禀赋不足，常因体质因素所致易感性而病肾致虚：或后天失养，诸如．夕卜感六淫，饮食不节，过食咸味，或情志所伤，劳倦过度，或生育过多、房劳伤肾及各种慢性病“久病及肾”，亦有多种慢性肾脏疾患失治、误治转归而来，或使用肾毒性药物害肾等均可导致肾脏的虚损，功能的衰竭。《金匮·虚劳病》篇提出，五脏虚损，尤重脾肾。因肾为先天之根，主水，司开阖，“久病及肾”，“久病多虚”，则肾阳虚衰，气不化水，阳不化浊，而湿浊潴留。脾为后天之本，主运化，若肾阳亏虚，亦不能温煦脾阳，故脾阳虚则健运失司，升清降浊的功能紊乱。导致湿浊内生，日久必化为浊毒。气血周行不利日久。即“久病人络”，“久病多瘀”，故瘀血停滞。可见，脾肾阳虚为病之本，是CRF病机的关键。邪实是以湿浊毒邪潴留，瘀血蓄积内停为标。 2血不利则为水、水血互患 《金匮·水气病》篇第19条：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名日血分“。本条以脉象推论其病因病机，明确指出肺失通调、脾失转输运化、肾失蒸化、三焦决渎失司、膀胱气化不利，均可导致水液代谢失调，尤以肾主水、司开阖的功能失职为病机要点。因此，水病及血，血病及水。其中，“血不利则为水“精辟地阐明水血互患的重要立论。“血不利则为水“，说明血分与水分并不能截然分开，许多情况下是相互影响的。《血证论》中说：“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血“，临床常见肾小球疾病发生时，即产生了血瘀与水湿，两者既是病理产物，又是致病因素，常相互影响，形成恶性循环。即血瘀加重了水肿，水肿又阻碍了血行，本虚标实愈演愈烈。可见，水血互患是CRF发生、发展的病理基础，也是导致CRF病势持续发展的重要根源。 综上所述，慢性肾功能衰竭的病因病机为久病及肾，正虚邪实；血不利则为水、水血互患，以致脾肾阳虚(衰)，湿浊毒邪潴留，瘀血蓄积内停。最终导致正虚邪实之证，病变波及五脏。

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