原发性血小板减少性紫癜中医治疗概况

孙凤，郭春兰，郝晶(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040) 中医药信息 原发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种较为常见的出血性疾病，是一种原因未明的自身免疫性血小板减少症。临床表现为皮肤、黏膜大小不等的瘀斑、瘀点，分布不均，可有鼻衄、齿衄及口腔粘膜出血、血疱，女性月经过多。西医治疗首选糖皮质激素，有效率可达70％~90％，如疗效不好，可考虑脾切除及其他治疗，现代应用大剂量丙种球蛋白、环孢素A、血浆置换等方法，亦取得了一定疗效，但存在着副作用大、费用高、远期疗效差等问题。中医依其临床表现将其归属于“血证”“发斑”等范畴，中药治疗本病远期疗效较好，且毒副作用少，现将近年来中药治疗作一概括，以期对以后的治疗有所帮助。 病因病机 对于血证的病因病机，自古论述颇多。《景岳全书.血证》指出“血动之由，惟火惟气耳”，指出火盛及气伤为出血的基本原因。《济生方·失血论治》则强调出血因于热者多。李琦等…等认为ITP临床上虽以血热、阴虚、气虚证多见，但其病机以脾肾两虚为本，火热伤络为标，其中脾虚主要在气(虚)，肾虚主要指肾阴虚，脾肾两虚，阴阳失调，气血生化乏源是本病发生的病理基础，火热伤络则引起出血。王延丰认为本病的发生病机有三：一是由于感受外邪或阳盛蕴生内热，侵及血脉，血脉受到火热熏灼，导致血热妄行；二是由于脏腑内伤，脾气亏虚，正气不足，气不摄血，脾不统血，血失统摄而溢于脉外；三是由于瘀血内阻，血行不畅，溢于脉外。在治疗上根据病机的不同，分别采用清热凉血、益气摄血、化瘀止血等法。周永明指出ITP的病机以脾肾亏损为本，火伤血络为标，更重要的是说明了本虚标实互为因果，相互转化。脾肾亏损必然影响他脏，其他脏腑亏损，阴阳失调，功能失常而内生火热，火热燔灼，出血成瘀，气血不利，又进一步加重脾肾亏损。在临床上根据病程长短、体质差异，又每见以本虚为主或以标实为主。治疗上则遵从健脾益肾以固本、泻火止血以治标的治则。兰芳林则认为本病以肝脾肾三脏虚损多见，因而治疗以健脾益气、滋补肝肾为主，佐用凉血止血、活血化瘀之品。李海燕则认为ITP初起时并无气虚、血热之象，病程日久才出现气、火、瘀之证，而瘀血既是出血的病理产物，又是出血的病因，故认为瘀血内结是本病的主要病机，主张以通因通用为治则，以祛瘀生新为主要治法来治疗本病。侯丕华认为肾阴不足，生化乏源，脾气虚弱，统血无权为ITP发病之内因。六淫内侵，伤及血络，络伤脉损，则血溢于脉外，此为ITP发病之外因。陶淑春将其病机概括为五点：①外感邪热，血热妄行；②脾气虚损，气不摄血；③脾肾阳虚，统摄无权；④肝肾阴虚，虚火上炎；⑤瘀血内阻，血不循经。并认为以上的病机演变过程中均伴有瘀血的存在，瘀血贯穿于本病的始终。综上所述。对于ITP病机的认识，现在已不单从火盛及气伤论，而是进一步扩展到脏腑的虚衰、瘀血等方面，对临床的辨证用药提供了新的依据。 分型论治 对于原发性血小板减少性紫癜的辨证论治，众医家各抒己见。兰芳林采用健脾补肾法治疗本病，辨证分为脾气不足型，肝肾阴虚型两型，分别采用归脾汤及大补元煎合二至丸加减治疗，疗程1个月，治疗38例，总有效率达92．1％。潘铭则从五脏辨治本病123例，分为七型，其中邪伤肺卫，络损自溢型治以清热肃肺、凉血止血，方用银翘四物汤加减；肝火旺盛，迫血妄行型治以清肝泻火、凉血止血，方用泻肝丸加减；心火亢盛，络脉受损型治以清心泻火、解毒止血，病情平稳者，方用犀角地黄汤合泻心汤加减，病重者，可酌情加服安宫牛黄丸或至宝丹或三七粉、云南白药；脾气亏虚，气不摄血型治以温阳健脾、益气摄血，方用归脾汤加味：生地黄20g，熟地黄30g，红参8g，黄芪15g，白术10g，当归6g，茯苓10g，木香3g，乌贼骨18g，白及15g，牡丹皮6g,炮干姜5g,仙鹤草30g；脾气亏虚，瘀血内阻型治以益气活血、散瘀消斑，方用益气活血汤(自拟)，方药如下：党参15g,炙黄芪20g，白术10g，丹参10g，当归8g,桃仁6g,鸡血藤10g，三七2g(冲服)，赤芍、白芍各10g，茜草10g，仙鹤草15g；肾气不足，血不归经型治以温肾助阳、填精补血，方用加味右归饮；肾阴亏虚，虚火妄动型治以滋阴清热、宁络止血，方用加味知柏地黄汤。辨证选方用药治疗15～58天，总有效率达96．7％。闫桂荣将本病分为血热妄行、气不摄血、脾肾阳虚三型。血热妄行型治以凉血止血，药用生地黄60—100g，赤芍50g，紫草30g，大蓟、小蓟各30g。发热甚者加犀角或水牛角、连翘、大青叶；阴虚火旺加知母、阿胶、地骨皮、旱莲草；气不摄血型治以益气摄血，药用炙黄芪60g，党参、仙鹤草、旱莲草各30g，当归、甘草各15g。心悸失眠加酸枣仁、夜交藤、麦门冬、茯神等；纳呆便溏加麦芽、白术、白茯苓等；脾肾阳虚型治以温肾填精，药用淫羊藿20g，补骨脂15g，桑椹子15g，女贞子15g，五味子15g,全当归15g，熟地黄、仙鹤草各20g，茜草炭30g，地榆炭20g。以上各型均加服北京同仁堂生产的乌鸡白凤丸，每日服2次，每次1丸。治疗患者64例，总有效率达95．3％。陈永辉则将本病分为急性期与慢性期进行治疗：急性期血热炽盛，清热凉血止血为首法，基本方：生地黄、牡丹皮、赤芍、青黛、紫草、仙鹤草、三七粉、知母、生甘草。鼻衄者加白茅根、土大黄；齿衄者加焦栀子、藕节；尿血加大、小蓟；便血加地榆、侧柏叶炭。慢性期气阴两虚，益气养阴止血以收功。基本方：黄芪、当归、阿胶、龟甲、鹿角胶、仙鹤草、三七粉、生地黄、牡丹皮、青黛、紫草、生甘草；气虚明显者加太子参、白术、大枣；阴虚明显者加鳖甲、熟地黄；齿鼻衄血明显者加白茅根、旱莲草、茜草。杨辉根据ITP不同的证候特点，结合临床实践，将本病分为五型：脾胃积热型，治以清胃泻火、凉血止血，代表方剂：玉女煎加减；肝郁化火型，治以舒肝调气、泻火凉血，方宜丹栀逍遥散加减；瘀血阻滞型，治以活血化瘀、通络止血，方用失笑散加味；阳气虚弱型，治以益气温阳、摄血止血，方用归脾汤加减；肾阴亏虚型，治以补肾滋阴、凉血止血，方用六味地黄汤加减；金非将本病分为阴虚火旺型和脾肾气虚型两型，其中阴虚火旺型采用益气养阴、凉血止血之剂，自拟方止衄1号，药用：党参15g,海螵蛸；25g，生地黄、牡丹皮各15g，艾叶(炒炭)10g，阿胶15g等；脾肾气虚型采用温补脾肾、益气摄血之剂，药用止衄2号(即当归补血片，沈阳生物化学制药厂生产)，治疗ITP患者61例，总有效率达91．80％。姜春壮L13J将本病分为三型。血热型给予紫草、白茅根、赤芍、牡丹皮、生地黄、地榆等，血热夹湿者加龙胆草、车前子、黄柏、泽泻等；血热挟瘀者加丹参、当归等；血热挟热毒者加生石膏、金银花、板蓝根等。阴虚火旺型给予生地黄、阿胶、玄参、女贞子、旱莲草、茜草根、紫草等。肾阴虚者加六味地黄丸等。气不摄血型给予黄芪、白术、党参、仙鹤草、地榆、蒲黄、茜草根等。肾虚者加山茱萸、续断、菟丝子等。治疗患者32例，有效率达90．63％o张艳玲将本病分为血热型、阴虚型、气虚型三型，其中血热型用犀角地黄汤加减；阴虚型用茜根散加减；气虚型用归脾汤加减。治疗患者40例，有效率达87．5％。李海燕报道陶氏将本病分为热邪致瘀型、气虚致瘀型、阴虚血瘀型、阳虚血瘀型四型，自拟紫癜方治疗，药用：大黄、桃仁、黄芪、当归、白芍、甘草、藕节、仙鹤草等，取得了比较满意的临床疗效。从以上较为成功的治法来看，目前对ITP治则已由过去单纯从气血辨证逐步向脏腑辨证深入过渡，以前多从气血论证，多分为气虚型、血热型、阴虚火旺型。现多以五脏的虚衰分型，其中又侧重于对肝、脾、肾三脏的论治。3单方治疗徐瑞荣从凉解血脉之热毒，消除肌肤之斑点人手，自创凉血消斑汤，基本方为：生地黄24g，栀子、连翘各12g，虎杖、紫草、牡丹皮、水牛角粉(冲)、侧柏叶各10g，鸡血藤、仙鹤草各30g，赤芍15g。临床用药随证加减，治疗rip患者30例，总有效率96．3％。周永明[16．1以泻火宁血、健脾滋肾法为原则，药物选用生地黄、牡丹皮、大青叶、黄芪、党参、白术、熟地黄、旱莲草、当归、仙鹤草、紫苏梗等，治疗ITP患者35例，总有效率达88．75％。穆亚玲自拟复方紫癜汤，药用：川芎10g，当归10g，白芍15g，熟地黄12g，炙黄芪30g，太子参15g，丹参10g，何首乌15g，鸡血藤30g，阿胶(烊化)10g,仙茅10g，淫羊藿10g，随证加减治疗1TP患者42例，总有效率95．2％。李翠平C18]自拟商陆合剂治疗111：’30例，总有效率93％，用药为：仙鹤草、鸡血藤、白茅根各50g，商陆、生地黄、牡丹皮各30g，山茱萸20g，何首乌、甘草各15g，鳖甲、龟甲各10g，三七5g，大黄3g蒋凯t19J采用紫癜汤治疗1TP57例，取得了较为满意的疗效，总有效率为89．9％，紫癜汤药物组成：黄芪60g，西洋参(另煎)10g，当归15g，紫草60g，茜草20g，大、小蓟各15g，丹参30g,水蛭粉(冲服)lg。姜梅芳自拟升白散治疗本病，基本方：仙鹤草、生地黄各30～60g,花生衣、血余炭、黄芪、白术、阿胶、茜草、牡丹皮、三七各18g,枸杞子、何首乌、白茅根、藕节炭各15g，生大黄、丹参、炙甘草各9g，治疗患者26例，总有效率92．31％。王俊荣1．21．1用水牛角治疗本病146例，疗效显著，有效率达98．5％，用药方法：每次用水牛角粉20g。每日2次，水煎服。待疗效巩固后停药。王忠建自拟归芪五草汤，该方组成：生黄芪、紫草各30g，赤芍18g,牡丹皮炭12g，全当归、仙鹤草、旱莲草、茜草根各15g,甘草8g，随证加减治疗rrP53例，疗效较好，总有效率92．5％。蒋文明[23]依据叶天士凉血散血法治疗内伤出血病的临床经验，研制治疗原发性血小板减少性紫癜的药物一牛角地黄冲剂，药物由水牛角、生地黄、茯苓、牡丹皮、白芍、阿胶、麦门冬、黄芪等药物组成，并制成混悬型颗粒冲剂，每包含量5g，成人每日4次，每次l袋，开水冲服，治疗患者63例，总有效率为92．1％。相鲁闽采用民间验方松鹤消癜汤治疗1TP，疗效满意，其方法是：取马尾松松针120g，藕节60g，白茅根100g，仙鹤草30g，每日1剂，水煎服。治疗患者12例，均获较好疗效。翟绍龙以黄芪三七汤治疗该病48例，疗效满意，总有效率93．7％。药物组成：炙黄芪5～15g，三七粉l～3g(冲服)，党参5～15g，蒲黄3~10g,茜草根3～10g，阿胶(烊化)3～10g，当归5—10g，仙鹤草3~10g,炙甘草3~10g。王延丰认为本病的病机为邪热迫血、气虚血阻，并针对此病机自创生血消斑饮，药物组成：生地黄、牡丹皮、赤芍、小蓟、黄芪、当归、女贞子、旱莲草、党参、石韦、生山栀、大枣、土大黄等。治疗患者146例，总有效率100％。 总之，对于原发性血小板减少性紫癜的治疗，众医家以辨病为基础，自拟药方治疗，再根据临床表现的不同随症加减，均取得很好的疗效。通过对以上单方验方的分析观察，发现在许多验方中对某些药物的运用都有许多相通之处，如：大蓟、小蓟、仙鹤草、紫草、茜草、水牛角、阿胶、三七等药选用的较多，这也为我们以后对该类中药进行深入的药理学及临床研究提供很好的依据。 存在问题及展望 近年来，中医对于原发性血小板减少性紫癜的病机认识、治疗已经形成了一定的体系。对于病机的认识，以前多从血热、气虚、瘀血来论，现在逐渐演变到从脏腑与气血的关系、脏腑的虚损等方面来探讨，有了进一步的加深。治疗上也一样，百家争鸣，自拟方治疗层出不穷，尤其是在缩短出血时间、血小板回升时间上疗效更为显著。但是，仍然存在着一些问题：①各家的辨证分型纷繁复杂，没有统一规定，缺乏一个客观的标准来规范。②关于药物作用机理报道较少，判断疗效也只是根据临床表现来判断，而对于用药后血小板相关抗体变化等指标与临床中显效、良效、好转的对应关系研究较少。③对于血小板减少性紫癜的动物模型实验研究较少。所见报道多为临床用药。总之，中医治疗血小板减少性紫癜取得了良好的疗效，在以后的研究中，应侧重于中医与现代医学更好的结合，同时对药物的作用机理进行研究，以便于更好的选择用药。

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