中药防治胆石症的研究进展

胆石症是胆道疾病中的常见病和多发病。我国出土的古尸中曾发现过胆系结石。流行病学研究表明，近年来胆石症患者急剧增加，每10年增加约2倍。美国胆石症患者占全国总人口的10％，德国占10％-15％，我国也已达 10％。本病发病率大致与年龄成正比。国外以40～60岁病例较为常见，女性病例高于男性。我国胆石症发病年龄早于国外，多在20—45岁，男女病例几乎相等，加上并发症多的特点，严重影响人们的生活质量。因此，胆石症的治疗和预防越来越受到医学界的关注。 目前西医治疗胆石症以手术为主，但效果并不理想．存在着术后残石率高，达30％一40％，以及复发率高等许多不足之处_3J。使用中药治疗胆石症，具有无禁忌症、安全、有效、副作用小、易被患者所接受等诸多优点。临床应用中药治疗胆石症，疗效十分显著。中药治疗胆石症曾有过一些综述性文献报道，但大多是按照单味药的药效分类，对于临床上经常使用的中药复方，不能提供方中各药的配伍作用及其联合功效的信息。笔者把近年来临床上常用于防治胆石症的天然药物和中药复方分为4类，详述其疗效和机理，为新药开发研制提供参考依据。 1疏肝利胆类中药 临床上治疗胆石症常用的疏肝利胆类中药以柴胡为君、黄芩为臣，人肝胆经，和解退热；加减枳实、白芍、金钱草、鸡内金、大黄、青皮等有理气排石功效的药物辅助而成。吕卫军等采用中药基本方(柴胡、黄芩、金钱草、大黄)结合消炎类西药治疗胆石症发作期患者，疗效显著。马晓燕实验表明胆胃康(柴胡、黄芩、金钱草、海金沙)能明显缓解临床症状，有显著的消炎利胆排石作用，疗效优于西药且作用持续稳定。君药柴胡主要含有黄酮、皂苷、挥发油等有效成分．其中黄酮是有效的利胆成分，能使实验性动物的胆汁排出量增加，且促进胆囊收缩，柴胡皂苷及其苷元有消炎、抑制病毒及解热镇痛作用。臣药黄芩的主要成分是黄芩苷，属于黄酮类皂苷，它不仅有保肝利胆作用，煎剂静注可使麻醉犬胆汁分泌增加，而且还有抗菌、解热等作用，既可排石，又可减轻临床症状。王金科等用石胆酸喂养小鼠的同时加入小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、甘草)，发现可明显改善汇管区胆管增生、炎细胞浸润、肝内胆管扩张、胆管上皮增生及胆汁代谢，并可抑制肝肿大，减轻肝纤维化，改善肝功能。吴文慧等以小柴胡汤去人参，加金钱草、郁金、砂仁、鸡内金，治疗胆石症，5剂后病愈。小柴胡汤用于排石的作用机制是在胆道内压升高时，对奥荻氏扩约肌有激活调节作用，能使胆道括约肌迅速并且充分松弛，促进淤滞胆汁排出。同时小柴胡汤的抗炎作用，已被许多实验所证实，此作用可减轻胆石症的炎症反应。另外小柴胡汤对不同程度的肝损伤有保护作用，可显著降低血清中sGPT和LDL，防止“致石性胆汁”的形成。 大柴胡汤为解表攻里之剂，功能疏肝理气，和解少阳，是由小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、大黄、枳实化裁而来的。加入的大黄有显著的泻下作用，配伍枳实，其泻下通腑、通下热结的作用强于小柴胡汤，即排石作用强。在防止结石生成方面，大柴胡汤主要是通过清、通的协同作用，解除胆汁淤积来起效；小柴胡汤则是通过运行气血，降低血脂来起效。叶卓丁等观察清热通下，辅以利湿化瘀排石，运用经方大柴胡汤加味，治愈8例，好转13例。顾荣斌等应用大柴胡汤和茵陈蒿汤加减，同时酌加鸡内金、海金沙、金钱草等利胆排石之品，辅助耳穴压法治疗胆石症，疗效显著。药理研究显示，大柴胡汤有明显的利胆和降低括约肌张力的作用，但不抑制括约肌运动机能，可有效解除胆汁淤滞现象。 本类方中柴胡疏肝利胆，和解表里，因其增加了胆汁流量，促进胆囊收缩，可使结石从胆囊内排出，加上黄芩的清热利胆、抗菌消炎和解痉止痛作用，可以减轻胆管堵塞和疼痛的症状，消退黄疸。加入消导药金钱草、海金沙、鸡内金，可调节胆道功能，辅助君药和臣药的溶石排石作用。 2清热利湿类中药 此类复方以清热利湿的茵陈、龙胆草、栀子、金钱草、胆类药物其中一味或几味为主药加减而得。临床使用肝胆结石片(牛胆汁浸膏、黄连)治疗胆石症，总有效率明显高于西药胆通组，且试管溶石试验、动物体内药效试验显示，肝胆结石片对人体3种结石均有不同程度的溶石和防石作用。王向军等以龙胆泻肝汤(龙胆草、栀子、延胡索)为主的中西医结合治疗胆石症，疗效明显高于单用西药组，且对胆红素结石和混合结石的溶石和防石作用较强。彭锦源等采用静脉点滴蝮蛇抗栓酶配合排石汤(金钱草、茵陈、川楝子)治疗胆石症，远期疗效满意。胆类药物是指含有胆汁酸的物质，如牛黄、猪胆汁、熊胆等，它们都有消炎利胆、溶石排石的作用。大部分胆类药物都含有鹅去氧胆酸，具有显著的溶石作用。近年来研究表明，熊胆及人工熊胆均能促进胆汁分泌，且使胆汁中胆汁酸含量增加，有明显的利胆、溶石效果。此外，熊脱氧胆酸还能预防胆囊结石的生成，主要机制是降低肝氨肽酶N(APN)的表达及酶的活性，抑制APN的促成石作用而预防胆固醇结石的形成。龙胆草具有泻肝胆火，清下焦湿热的功效，栀子功能泻火除烦、清热利湿，两者的主要成分龙胆苦苷和栀子苷均属环烯醚萜苷类，都有明显的保肝利胆作用。现代药理研究表明，龙胆草和栀子所含的环烯醚萜成分均有持续性的促进胆汁分泌的作用，龙胆苦苷能使胆汁中胆红素浓度提高，作用时间可持续3 h以上，并可促进胆红素的排泄，栀子苷具有明显的胆囊收缩作用和利胆作用，使结石容易排出。茵陈有清热利湿、利胆退黄之功，它主要含有香豆素类、绿原酸、色原酮等，其中香豆素类是茵陈的有效利胆成分，可使胆汁流量增加40％～ 140％，而且绿原酸、色原酮也具有一定的利胆作用。金钱草主要含有多种单萜酮、黄酮苷、挥发油等有效成分，它的乙醇浸膏经人十二指肠引流显示，有显著利胆作用，促进肝细胞分泌胆汁，使胆管内胆汁增多，奥狄氏括约肌松弛。此类复方以清、泻为主，方中可加减白芍、元胡等消除炎症反应；或加减金银花、大青叶等消除热毒症状。 3通腑泻下类中药 此类复方主要是以祛瘀泻下大黄、虎杖为君，再辅以海金沙等清热利胆、消积化石类和莪术、郁金、枳实、木香等理气类组成。刘桂珍等运用耳穴贴压和中药胆宁片(大黄、虎杖、青皮、陈皮)治疗胆石症，疗效显著。曹雪梅采用针刺配合中药(大黄、海金沙、栀子、木香)治疗胆石症，疗效也十分显著。唐乾利等观察到大黄灵仙胶囊(大黄、威灵仙、金钱草、枳壳、鸡内金)可降低胆石症术后残石率及复发率的临床疗效，提高胆石症手术疗效。金强等运用疏肝利胆消石法(大黄、柴胡、海金沙、木香)治疗胆泥症，效果满意。现代研究发现大黄主要有效成分蒽醌衍生物，以两种形式存在：少部分游离，大部分与葡萄糖结合成蒽苷。虎杖的有效成分也是蒽醌衍生物，其药理作用和大黄相似。结合性蒽醌衍生物是大黄泻下作用的主要有效成分。而游离型的蒽醌衍生物大黄酸、大黄酚、芦荟大黄素，大黄素甲醚等为有效的抗菌成分，可以消除胆石症所引发的炎症。其中大黄酚能清热泻火，消炎利胆，防石消石。药理实验亦证明，大黄能加强胆囊收缩和奥荻氏括约肌松弛，增加胆汁的排出，防止胆囊内胆汁淤积，可有效的防止结石的形成。理气类药都含有黄酮苷和挥发油，保肝利胆作用相似。青皮的药理研究显示，它不仅能使正常大鼠胆汁流量及胆汁内固体含量增加，也可使肝受损的大鼠胆汁流量增加，青皮的这种功能对防止胆系结石的形成有利；且青皮能松弛奥荻氏括约肌，收缩胆囊，促进结石排出。本类方中君药大黄攻下涤荡阳明湿浊，虎杖泻下攻积、平肝降气，二者均可缓解因结石引起的胆道括约肌痉挛，利石排出，消除胆道梗塞症状。加上理气类的疏肝泄气和消积化石类药物。诸药共用即可解除胆汁淤滞现象，又有防石排石之功效。 4其他类中药 除上述3大类外，还可使用以山楂、乌梅为主药化裁而来的复方治疗胆石症。杨英等采用胆石清(乌梅、山楂、大黄、木香)治疗洁霉素诱发胆囊结石的豚鼠，6周后治疗组动物体内胆汁酸含量明显高于对照组，说明胆石清对豚鼠胆结石具有一定的溶石排石作用。方中乌梅、白芍、甘草酸甘缓急、解痉止痛，起到酸甘利胆排石作用，同时酸能软坚散结、消溶结石；大黄、茵陈清热祛湿、通腑利胆排石；木香、枳实行气导滞；山楂消食化滞，能化多种宿食积滞，功能消食积，散瘀血。它富含苷类、黄酮类、熊果酸、山楂酸、齐墩果酸等多种有机酸，能明显增加消化酶的分泌，加速胆固醇的清除作用，降低胆汁中总胆固醇含量，提高胆汁在胆道内时间的液流量，利于结石排出。李正兰采用穴位注射疗法，并加服乌梅丸(乌梅、党参、金钱草)化裁，治疗胆石症，疗效满意。乌梅丸具有寒热并调，邪正兼顾之功，通过整体调治，使脏腑功能协调，发挥胆道异物排除作用，从而达到驱除胆石之目的。乌梅含有大量的枸橼酸和少量的齐墩果酸类，有促进胆囊收缩和排出胆汁作用，为临床治疗胆石症的有效药物。加入党参等补气药可使胆汁中胆红素浓度降低，胆汁酸的浓度升高，既有防石新生作用又有促进胆石溶解作用。此外，乌梅丸去蜀椒、细辛，加柴胡、枳实，有疏肝利胆之功。加入金钱草可加强排石的力度，提高临床疗效。 综上所述，中药防治胆石症有其特色与优势，中药复方是中医使用防治胆石症的主要药物形式。中医传统理论认为肝失疏泄，胆失通降，胆汁郁积可致结石生成；而湿热、气滞、血瘀又是胆石症的3个主要特征，治疗重在体现“通、降”二字，以疏肝利胆、清热化瘀、力气行滞、攻下排石为原则。结合现代医学的病理理论，在中药复方的组方时应考虑以下几个方面：①促进胆汁分泌，有利胆作用，如陈皮、茵陈、胆类药物等；②增加胆汁流量，有溶石排石作用，如：金钱草、茵陈、龙胆草、柴胡等；③加强胆囊、胆管蠕动功能，促进胆囊收缩，如柴胡、川楝子、延胡索、白芍、鸡内金等；④降低奥荻氏扩约肌的紧张度，使其开放，如大黄、半夏、大青叶、芫花、威灵仙等，利于胆汁排泄，减轻疼痛。若出现炎症、黄疸、全身中毒或疼痛不能耐受等症状，应适当添加几味有消炎利胆止痛之功的药物。 中药复方配伍是中医药的特色和优势，但它并不是简单的药物作用在数量上的相加，也不是机械的毒副反应的抵消，而是在辨证立法的基础上的组方施治。中药治疗胆石症具有无禁忌症、安全、有效、副作用小、易被患者所接受等优点，且其溶石、排石疗效在临床上已经显示出了明显的优势，取得了显著的疗效。再联合新型的内窥镜诊断技术及西医介入疗法，使中药能直达病灶，更充分的发挥它的溶石、排石作用，增强疗效，降低复发率，因此非手术的中药治疗疗法是治疗胆石症极具发展前景的方法之一。 虽然中药复方具有以上诸多优点，但也存在着不少问题。首先是对中药治疗胆石症机制的研究还不完善，复方中的大多活性成分仍不明确，缺乏有效成分的药理学研究。其次是中药制剂生产工艺繁杂，服用剂量过多，吸收、显效较慢，具备速效及急救型的药物少，质量较难控制。所以今后应加大中药药理学的研究力度，为中药新药的开发提供基础理论；同时改进传统中药剂型，积极开发新制剂也是当前中药科研中的重要课题。随着分子生物学、遗传学等尖端学科对胆石症发病机理的深入研究，现已发现了许多胆石症的新靶点，中医药研究应与这些学科紧密联系，扩展中药治疗胆石症的新领域。

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